下肢外伤行带蒂皮瓣修复术的围手术期护理体会
发表时间：2014-01-24 浏览次数：543次
下肢外伤是急诊患者的最常见的问题之一，常造成皮肤及肌肉组织缺损，严重时还伴骨骼、肌腱及神经血管外露，带蒂皮瓣转移术是处理此类下肢外伤缺损最重要的治疗方法，此类手术患者如果围手术期没有进行有效的护理，极易对皮瓣的血液循环造成影响，导致皮瓣坏死从而造成手术失败，对患者造成严重影响。对2010年8月～2013年5月23例行带蒂皮瓣修复术的下肢外伤患者进行临床分析，总结下肢外伤带蒂皮瓣转移术的护理体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择23例下肢外伤患者作为研究对象，男14 例，女9例，平均年龄34.3岁。足外伤16例，小腿部外伤7例，所有病例均伴皮肤缺损，伴骨外露6例，均行带蒂皮瓣转移术。
1.2 护理方法
1.2.1 术前一般护理
1.2.1.1 入院介绍：责任护士和蔼细致地介绍住院环境、卫生设施、大约住院时间，介绍同病种患者状况，鼓励多与家属沟通交流，解除其思想顾虑，让其有足够的心理准备。
1.2.1.2 术前卧床大小便训练：在床上排便是皮瓣移植术后患者直接面临的问题。如缺乏充分术前训练，可导致皮瓣移位、坏死，影响手术的成功率。术前指导患者锻炼床上使用便器，并提供舒适隐蔽的环境，让患者取平卧位或头高30°卧位，使用便盆、尿壶，全身放松，反复练习，直到大小便能够顺利排出。
1.2.1.3 术前变换体位练习：因带蒂皮瓣移植手术周期较长，需经过成形，转移，断蒂等阶段。术后需姿势固定，被迫体位卧床 2～3周，因而易引起受压部位皮肤压疮以及形成深静脉血栓。患者正确的翻身姿势配合能减轻疼痛，促进舒适，预防压疮。首先可协助患者模仿术后体位，护理人员立于健侧，扶住患侧颈肩部，臀部和大腿，嘱患者放松腹部，做深呼吸，同时向健侧侧卧 45°，加垫翻身枕，下肢皮瓣移植部位可给予软枕抬高皮瓣区悬空勿受压[1]。以降低术后因体位改变造成的不适感，提高术后适应能力和床上生活的习惯。
1.2.1.4 皮肤准备：术前1 d清洁供瓣区皮肤，备皮，注意动作轻柔，确保供瓣区皮肤完整无破损;受瓣区外伤创面需要用无菌敷料包扎。
1.2.2 术前心理护理：大多数下肢外伤，多为突发意外事件造成，毫无思想准备，对受伤部位外观及功能恢复心存疑虑、易考虑手术风险、家庭经济负担以及家人生活来源等问题，心理压力极大，情绪波动极大，这些负面情绪对手术及术后恢复都非常不利，因而在术前护理工作应做到仔细周到，自患者入院开始对其态度要亲切且积极主动与患者交流，及时发现患者的心结并认真进行疏导必要时可请其家属一起配合做思想工作;重点向其讲解以往成功的病例，有条件情况下可让其拜访病区内已成功的术后患者，让患者心理放松并树立信心[2]。
1.2.3 术后护理
1.2.3.1 皮瓣区血供观察与护理：术后皮瓣血供观察与皮瓣成活密切相关，是术后护理工作重中之重。术后24 h内密切观察以下几点：①皮瓣颜色改变是判断皮瓣血供的主要依据，观察部位皮瓣远端，与邻近正常皮肤对照。观察色泽变化时应该在自然光线下观察，须关闭烤灯，如皮瓣皮肤弹性好，颜色红润，表明血液循环好。如皮瓣色泽苍白，表明动脉血供受阻。而静脉回流受阻则皮肤表现为色泽由淡紫红色转为青紫色伴肿胀、皮瓣张力大、皮纹消失、水疱形成，出现上述情况应立即通知医生检查原因，配合做好相应处理[3]。②皮温测定，如皮瓣区域皮温与健侧相仿或稍高1～2℃，表明血供良好，如比健侧低3～4℃，则表示存在血管危象，应及时通知医生处理。③毛细血管充盈试验，用手指轻压皮瓣皮肤，使受压处变苍白，迅速移去，皮肤应在1～2 s内转为红润，充盈时间超过5 s或缓慢不明显，说明动脉血供较差或动脉血供终止。如出现明显紫红色则表明有静脉淤血存在，有发生静脉危象可能。
1.2.3.2 体位护理：术后绝对卧床1周，患肢制动;根据创面及医嘱要求协助患者摆好体位，患肢下垫软枕抬高患肢，以促进血液循环，减轻肿胀，防止患肢悬空过久产生疲劳及牵拉，引起皮瓣疼痛、撕脱;双腿微屈，膝下垫软枕，以减轻切口张力，下肢皮瓣移植部位可给予软枕抬高皮瓣区悬空勿受压;避免衣裤过紧，而使皮瓣受压，影响皮瓣血运。
1.2.3.3 疼痛护理：术后患者均有不同程度的疼痛，72 h内表现较为明显，疼痛不仅造成患者强烈不适感影响心情及休息，还可能可释放5-羟色胺等疼痛介质造成血管痉挛收缩从而对转移皮瓣血供造成严重影响，因此应重视疼痛护理。疼痛多于手术切口牵拉，弹力绷带包扎过紧，以及术后被迫体位导致不舒适等有关。因此，应评估患者疼痛的部位，程度和持续时间，根据不同情况给予处理。可给予热敷、按摩，亦可通过舒适的体位改变来缓解疼痛，必要时遵医嘱给予药物镇痛。
1.2.3.4 皮瓣断蒂训练护理：为了提高皮瓣的成活率和良好的功能与外观，带蒂皮瓣移植修复术后15 d左右开始进行皮瓣功能的训练，训练方法多用套有乳胶管的肠钳钳夹的方法，阻断蒂部血运。训练时严密观察皮瓣血运，如皮瓣外观红润，训练时间从15 min开始，每天夹1～2次以后逐天延长阻断时间至2 h，直至夹住2 h后皮瓣颜色无发绀无水肿，松开钳血供恢复后无法反应性充血等血运障碍表现时，表明皮瓣已从他端获有足够的血液供应，可行断蒂术[4]。经过夹蒂训练，皮瓣断蒂后血液循环良好 成活率明显提高。
1.2.3.5 患肢功能训练护理：术后在保持患肢固定前提下鼓励健侧肢体主动活动，术后2周可开始适量的患肢活动，先以被动活动开始，逐渐加入主动活动，程度由轻变重。
2 结果
所有23例手术患者所转移的皮瓣全部成活，其中有1例术后皮瓣远端皮肤出现少许水泡肤色紫红，经换药处理后愈合。术后随访 2个月～2年6个月，所转移的皮瓣和周围组织相容性好色泽接近，无特殊不适感觉，患者及家属对患肢外观和功能恢复均满意。 3 小结带蒂皮瓣具有包含皮肤全部组织，质地色泽几乎没有改变，抗感染能力较强，愈合速度较快等优点，因而带蒂皮瓣修复是临床上处理下肢外伤缺损最常用的手术方式。对23例下肢外伤患者实施带蒂皮瓣修复手术的回顾，发现术前充分准备、术后肢体及体位妥善固定、及时镇痛、密切观察皮瓣血运情况、断蒂后进行正确的功能锻炼等工作是手术成功的重要原因。
4 参考文献
[1] 王 燕.带蒂腹部皮瓣转移术围术期60例的护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(5):1160.
[2] 张秋红.腹部带蒂皮瓣修复手外伤患者的心理调查及护理[J].现代护理,2005,11(2):94.
[3] 赵彩英,刘杰永,乔建华,等.腹部带蒂皮瓣修复手部创面的护理 [J].华西医学,2010,25(5):1003.
[4] 倪彩敏.腹部带蒂皮瓣移植术的护理[J].全科护理,2002,10(5): 1364.
