联合强化护理干预策略对缓解机械通气患者ICU综合征的疗效观察

　　重症监护室综合征(Intensive care unit syndrome，ICUS)是指患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合征[1]。机械通气患者从昏迷中清醒过来时，面对陌生的环境、各种复杂先进的仪器、插管的痛苦、对自身疾病未知结局及死亡的担忧，均使得患者在短期时间内出现焦虑、郁闷、恐惧、依赖、心理否认、幻觉和绝望等情绪障碍的表现。其危害性很大，可加重原发疾病，影响预后[2]。自2011年6月～2012 年5月，对ICU住院气管插管/气管切开患者强化护理干预策略，经临床观察，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：列入本研究的ICU机械通气患者80例，男51 例，女29例。采用随机数字表法将研究对象按入选先后顺序分为对照组与观察组，每组40例。对照组男23例，女17例，平均年龄(70.32±12.06)岁。观察组男28例，女12例，平均年龄(71.25±13.12)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：对照组按医嘱给予机械通气患者护理常规护理，以传统方法做好各种基础护理及治疗。观察组在对照组基础上，强化护理干预策略。具体如下：①强化技术培训：由专科护士及呼吸治疗师对全科护理人员采取多媒体讲课、现场案例和三级查访等方法进行分批培训。培训内容包括护士对ICUS的认知、患者前驱症状评估、ICUS相关护理对策、熟悉ICUS的强化护理策略流程，分享成功经验，总结失败案例，避免遗漏，以防患者出现更多的精神症状。②亲情护理：ICUS患者清醒后面对陌生的环境、机器噪音、无法言语、约束等特殊制约下产生十分明显的恐惧和绝望感。首先向患者介绍自己、耐心告知病情、讲解其发病机理、细致解释通气的目的及疗效，让患者了解最新的治疗进展和进程，消除恐惧，使患者感受到康复的希望;制作一些常见问题的卡片，让患者指认想要表达的意识，对于没有约束又能写字的患者，可以备写字板，进行有效的沟通。在操作治疗时，对待患者要细心、热情，用医护人员的真诚善良唤醒患者对生存和健康的期待;在不影响患者病情和治疗的前提下，让家属多接触患者，了解患者最需要解决的问题，解开患者心结，给予安慰和支持。家人的支持和鼓励可以增加使用呼吸机患者脱机的成功率[3]。也有研究证明在ICU中增加社会支持能够显著改善患者的精神损伤[4]。 ③暗示疗法：对于首次接受机械通气的患者，常常是不愿忍受插管的痛苦、拒绝治疗、强烈要求脱机拔管。而长期带机的患者已经习惯了这种治疗，对疾病的预后越来越失望和悲观。研究发现，积极的暗示性语言和鼓励性语言能够使患者精神振作、充满信心，极大的利于机体康复[5]。因此，在治疗过程中，尽量使用积极鼓励的语言，稳定患者情绪，提出对患者的期望，并不断从行为和语言上对患者的表现给予积极肯定，使其感受到医护人员对患者的重视，激起患者求生的欲望。④强化行为训练：使用呼吸机期间患者活动受到限制、气道堵塞、胸廓的顺应性下降，均可引起许多并发症，更延长了机械通气时间。由呼吸治疗师、护士共同参与，制定一套患者力所能及的康复锻炼及呼吸训练计划，在患者呼吸衰竭病因去处、病情稳定的情况下指导患者肢体功能锻炼及呼吸操训练，将被动锻炼和主动锻炼相结合，由低强度的有效咳嗽排痰、腹式呼吸训练开始，逐渐过度到平举上肢吸气、双臂下垂呼气等整体呼吸训练，从而降低呼吸肌耗氧量，提高呼吸肌肌力及耐力，改善肺功能，缩短康复过程。⑤重视撤机评估：评估患者是否具备撤机条件是撤机方案的关键步骤[6]。每天由呼吸治疗师对患者的基础情况、通气指标、氧合指数等制定撤机计划，当机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地减少机械通气对呼吸的支持，进而实行自主呼吸试验和撤机训练，增取早日脱机。

 1.3 评价指标：统计两组患者ICUS发病率及其主要指标情况，观察两组患者拔管后再次插管及预后情况比较，并将各项指标进行比较。

1.4 统计学方法：采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ICUS发病率及各项指标情况比较：见表1。对照组患者ICUS的发病率为77.5%，明显高于观察组的45%，焦虑、抑郁、恐惧、依赖、绝望等指标差异均有统计学意义(P<0.05)，仅心理否认、幻觉两方面差异无统计学意义(P> 0.05)。说明在机械通气患者强化护理干预策略能减少ICUS的发生，有明显稳定患者情绪的作用。

2.2 两组患者拔管后再次插管及预后情况比较。拔管及拔管后再次插管两者差异有统计学意义(P<0.05)，由此可见，强化护理干预策略能确保患者顺利、安全进行机械通气治疗，并对成功拔管有帮助，病死率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 重视患者情感支持，调动患者积极性：在气管插管/气管切开应用机械通气时，患者精神上的痛苦和心理上的创伤是异乎寻常的。医生往往关注患者的病情变化而忽视对患者的心理治疗，实际上患者的心理创伤也可直接引起病情的恶化和严重影响机械通气的进行。据报道ICUS在非机械通气患者发生率为20%～50%，而机械通气患者的发生率为60%～80% [7-8]。本研究显示，对照组采取常规护理干预措施，其ICUS的发生率为77.5%，与国外研究数据相符。常规机械通气护理措施更多侧重于患者的监护及治疗，而忽略了患者的客观因素。本研究通过加强护理人员的培训，促使其准确掌握ICUS的发生，识别ICUS的风险，在评估患者病情的同时更着重于患者的负性心理状态对患者的病情和预后的影响，尽量加强与患者的沟通，使用暗示性和鼓励性语言，以此强化患者的行为和治疗信心，使其缓解抑郁和焦虑情绪，从而提升患者对抗挫折的能力。本次结果显示，观察组ICUS的发生率降至45%，同时焦虑、抑郁、恐惧、依赖、绝望的发生情况亦明显改善，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.2 完善呼吸治疗计划，利于疾病转归：监护仪报警，呼吸机工作声均会刺激患者的交感神经，产生头痛、幻觉、生物钟紊乱等不良反应，而长时间的带机会使患者出现依赖情绪，对自主呼吸能力产生怀疑，并因此导致撤机延迟。也有由于呼吸机模式设置不合理及医生未及时撤机，导致人机不协调及带机时间延长造成患者过度烦躁。有临床文献表明，当人们主动调节呼吸的深度和频率，能有效放松绷紧的神经，舒缓焦虑的心情[9]。本研究在患者整个机械通气过程中，均有呼吸治疗师对患者的呼吸功能、氧合指数、血流动力学等方面进行评估，制定撤机计划，在基础疾病及呼吸衰竭得到控制的情况下，逐渐减少机器对患者的支持参数，明确告知患者配合呼吸功能锻炼能增加撤机的成功率，减少肺部感染机会，激起患者的求生欲望，逐步引导患者保持乐观、豁达、开朗的心态和稳定的情绪，强化整体呼吸训练及细化气道护理，对符合撤机指征的患者及时撤机。本研究的观察组中有38 例患者成功撤离呼吸机并拔除气管导管，仅有2例患者由于呼吸肌疲劳、二氧化碳分压明显上升，需要再次留置气管导管，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05);而在降低死亡率上两者表现差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与病例样本较小有关，今后还需要开展进一步的研究，以便更深入了解机械通气患者ICUS的综合性原因，为制定更好的ICUS护理方案积累经验。

4 参考文献

[1] Jones C,Griffiths RD.Patient and caregiver counsellingafter theintensive care unit[J].What are the needs and how should they be met,2007,13(5):503.

 [2] 曹广云.加强人性化护理预防ICU综合征[J].护理实践与研究,2007,4(7):82.

[3] Happ MB,Swigart VA,Tate JA,et al.Family presence and surveillacce during weaning From prolonged mechanical ventilation[J].Heart Lung,2007,36(1):47.

[4] Maria D,Claudia D.Social suport during intensive care unit stay might improve mental impairment and consequently healthrelated quality of life in survivors of severe acute respiratory distress syndrome[J].Critical Care,2006,

5(10):1. [5] 张科萍,易丽鹏.ICU综合征的相关因素及护理对策[J].当代护士,2006,12(1):33.

[6] 刘 玲,邱海波.机械通气撤离方案的研究进展[J].国际呼吸杂志,2007,27(2):154.

[7] McNicoll L,Pisani MA,Zhang Y,et al.Delirium in the intensive care unit:occurrence and clinical course in older patients[J].J Am Geriatr Soc,2003,25(3):591.

[8] Lin SM,Liu CY,Wang CH,et al.The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med,2004,32(11):2254.

[9] 马黎阳,吴艳琴,熊俊成.深呼吸预处理对无痛胃镜检查中脉搏血氧饱和度的影响[J].实用医学杂志,2010,26(5):786.