1例1型糖尿病合并结缔组织疾病伴肛周带状疱疹患者的护理
发表时间：2014-01-22 浏览次数：596次
带状疱疹是由带状疱疹病毒引起，此病毒一般潜伏在脊髓后根神经元中，当机体抵抗力低下或劳累、感染、上呼吸道感染、发热等，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎性反应，并伴有疼痛。本病例为糖尿病并发带状疱疹，同时又是需要激素治疗的免疫性疾病，极易引起血糖升高。当糖尿病患者血糖控制不理想时，引起蛋白质代谢紊乱，使机体抵抗力减弱，则罹患和加重皮肤感染。在治疗带状疱疹的同时，应尽快把血糖降下来，维持机体代谢平衡，提高抗病能力。本科室采用胰岛素泵控制血糖，且根据激素使用时间，使用胰岛素泵基础量分段治疗，及时控制血糖在正常范围，为缩短病程起到了重要作用。同时肛周带状疱疹采用湿敷和外用阿昔洛韦软膏涂抹患处及烤灯照射治疗，效果满意，现报告如下。
1 病例介绍
患者，女，24岁。因口干、多饮、多尿9年，乏力1 d入院。患者诉自9年前起无明显诱因出现口干、多饮、尿量明显增多、乏力，在外院诊断为：1型糖尿病。6年前因关节肿痛，胸腔积液，水肿在外院完善相关检查后诊断为混合性结缔组织疾病，予以强的松10~40 mg口服。8天前患者因发热于当地医院诊治过程中出现一过性低血糖，腹泻，1次/h，为黄色稀水便，治疗好转。于2天前出现肛周疱疹，后破溃，渗液，有疼痛、痒感，患者因疼痛而不敢排便。1天前患者出现全身乏力来我院。入院查体： T 36℃，P 76次/min，Bp 127/78 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），面圆，颜面部皮肤菲薄，微血管少见多血质，肛周可见5 cm×3 cm左右片状疱疹，有破溃，渗液。辅助检查：胸片示：右胸腔少量积液，肺部CT：①双侧支气管炎伴右肺及左下肺感染；②双侧胸膜腔积液；③心影及两肺门影增大，肺淤血。入院随机血糖25.4 mmol/L，尿糖3+，尿酮体（-），总蛋白568 g/L，白蛋白27.7 g/L，诊断为：①1型糖尿病；②混合性结缔组织疾病，多浆膜腔积液；③肛周疱疹。入院后给予胰岛素泵降糖及适当补液，抗感染治疗，积极联系皮肤科会诊，加用力命、灯盏花素补充营养，改善微循环，激素替代治疗，密切监测血糖，肛周局部换药，3次/d，2周后患者带状疱疹愈合，无疤痕。住院17 d病情好转出院。
2 护理
2.1皮肤的护理与观察：带状疱疹系由水疱一带状疱疹病毒(Varicella-virus，VZV)所致。该病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA 分子。该病对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性［1］。 因此采用每天烤灯照射15 min对创面保持干燥、收敛，加速疱疹结痂。使用烤灯照射时避免照射时间过长、温度过高形成新的损伤［2］。
对于糜烂创面，请示皮肤科会诊，每天使用庆大霉素8万U加入盐水500 ml每天清洗创面、湿敷3次，外用阿昔洛韦软膏涂抹患处，再照射患处，2次/d，15 min/次，距离皮肤20 cm，渗液较多的疱疹处，并增加照射次数。
红外线照射过程需经常巡视患者，密切观察照射部位皮肤的颜色、温度，及时调整照射距离和照射强度，防止烫伤［3］。患者肛周及会阴部散在带状疱疹较少见，属于个人隐私范畴，美国健康问题隐私权机构之处，提出没有足够的隐私保护，患者的健康指数会收到明显影响［3］。在整个换药过程中使用屏风遮挡，保护隐私。
患者皮肤破溃处在肛周，在选择换药的时间是患者排便后，易于保持换药后肛周清洁、干燥。此外经观察，换药7 d后，在肛周臀裂处皮肤不易愈合，给予指导患者改变排便方式，采用坐便式排便，时间不宜超过10 min。经观察治疗15 d后，患处皮肤全部结痂愈合。
2.2药物治疗和血糖监测的护理：患者糖尿病合并结缔组织疾病，治疗上给予小剂量胰岛素，补液支持治疗，稳定内环境。激素的治疗可导致血糖升高且不稳定，针对患者特殊性我科采用胰岛素泵控制血糖，采用胰岛素泵治疗糖尿病的疗效明确［4］,在患者使用激素治疗血糖升高时段，把胰岛素泵治疗基础量分段执行，密切监测血糖波动。给予患者测血糖8次/d，并配合使用可以记录血糖值的个人专用血糖仪，可以连接糖尿病管理软件，辅助医生了解患者的日常血糖变化规律，为合理的治疗方案提供临床依据。患者在11∶00左右口服强的松50 mg，中餐前血糖5.1 mmol/L，晚餐前血糖升至22.6 mmol/L，夜间血糖波动于20 mmol/L左右，依据血糖变化，在口服强的松后17∶00~6∶00将胰岛素泵基础量调高至1.2 U/h，6∶00~17∶00基础量继续0.8 U/h。予以胰岛素基础量分段治疗后血糖较前下降，血糖控制在正常范围，为缩短病程起到了重要作用。
2.3饮食的护理：患者营养状况不均衡，血常规检测提示轻度贫血，合并低蛋白血症，嘱其改善饮食结构，多进食含铁量高及优质蛋白的食物。根据患者营养的需要总热量分配，早餐2％、中餐和晚餐各4％或者每餐平均分配。与患者和患者家属制定食谱，督促坚持执行。饮食原则：选择含糖指数低、高蛋白、高维生素,饮食宜清淡富含营养，多食富含Vit C的果汁饮料及新鲜蔬菜，忌食海鲜，发物类食品及烟酒刺激之品。患者自身免疫低下，容易发生感染而发生腹泻，入院时指导患者停止进食高脂肪和难以消化的食物，以减轻胃肠负担，逐渐恢复消化功能。可以喝脱脂奶，可让患者既补充优质蛋白，又能防止脂肪摄入过多而产生滑肠，有利于补充营养，又易为患者肠道消化吸收。重点让患者正确认识合理控制饮食，对配合治疗有重要的意义，患者能够主动的配合，自我照顾和管理好饮食。
2.4心理护理：患者入院时病情重，病程长，经常受情绪困扰，长期的心理应激可导致血糖升高，从而影响疾病的康复。医护向患者讲解治疗疾病的相关知识，告知患者此病是可以控制的，带状疱疹也是可以治愈的，消除患者的恐惧与焦虑心理，并指导患者参加一些有利于健康的娱乐活动，与患者家属找来患者的爱好绣十字绣，调整好患者心情，使其积极配合治疗护理。同时护患关系更加融洽，从而提高了患者对护理服务的满意度。患者为女性，肛周为患者隐私部位，诊疗护理中，需要暴露患者的身体隐私部位时常发生，在无屏风或分隔帘遮挡时，会给患者心理造成压力和伤害［5］。患者不愿意被他人包括家人、同事、亲友、医生等知晓。在整个换药过程中使用屏风遮挡，保护隐私。
3 体会
带状疱疹是临床较为常见的一种皮肤病，本病例为糖尿病并发带状疱疹，同时又是需要激素治疗免疫性疾病，血糖波动大，护理过程中必须做好血糖监测，及饮食护理，同时患者肛周及会阴部散在带状疱疹较少见，换药时，属于个人隐私范畴，护理操作前注意先与患者沟通并在获得配合下进行换药，注意保护隐私，备屏风和拉床帘。规范临床指导用药、涂外用药等，每天做好观察皮损情况同时，指导患者禁止用手指抓皮损，而以分散注意力，提高患者的免疫力和配合护士的健康宣教，大大减少了患者的皮肤感染，提高患者满意度。
4 参考文献
［1］李晓斌.机体免疫功能与带状疱疹相关性研究［J］.医学理论与护理，2011，24（15）：1779.
［2］黄淑玉，周蕙芹.综合治疗系统性红斑狼疮并发带状疱疹的护理［J］.吉林医学，2007，9（28）：1384.
［3］王莉，毛红蓉，万媛，等.金甘油外敷配合红外线照射治疗护理急性期带状疱疹［J］.湖北中医杂志，2011，33（12）：57.
［4］李鸿宇.胰岛素泵治疗糖尿病的临床分析［J］.吉林医学，2013，1（34）：407.
［5］栾伟，丁学易，赵爱平.患者隐私文化在护理服务过程中的思考［J］.护士进修杂志，2005，20(11)：985.
