食管贲门癌患者围手术期的护理

食管贲门癌是一种常见的消化道肿瘤，仅次于胃癌居第2位，多数患者因长期不能正常进食和癌肿的影响，常有消瘦、贫血、水电解质紊乱，低蛋白血症等，加之外科手术会给患者带来一定的痛苦和较大的精神压力，因此，围手术期护理就显得尤为重要［1-2］。围手术期护理是和手术适应证及手术技术的掌握具有同等重要意义的。医护人员必须熟悉有关的原则和方法，做好手术前的准备和手术后处理，才能避免并发症，降低死亡率和提高治愈率。术后则易发生吻合口瘘、胃扩张、切口受压过久影响愈合，自发性气胸，声音嘶哑等并发症，由于该类手术时间长、创伤大，因此患者的身体情况较差，术后接受各种管道较多，以致对护理上有着更高的要求。我们通过加强对围手术期的患者的整体护理，采取各种行之有效的准备、护理措施后，促使病情尽快康复，患者得到了满意的效果。现将本院1989年至今260例食管贲门癌患者围手术期的护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组男170例，女90例，40岁以上50例，50岁以上100例，60岁以上100例，70岁以上10例。术前全部行食管镜检取活检病理确诊，上消化道钡变检查及部分气腹三重造影，胸腹部CT扫描综合分析了解癌肿切除可能性［3］。疾病分类：本组食管（中上段癌200例，下段癌30例，贲门癌30例）。病例分期及病例报告：按国际TNM分期［4］：Ⅰ期100例，ⅡA100例，ⅢB期60例。病理报告：鳞癌230例，腺癌30例，上下切缘均无癌残留。

1.2手术入路及吻合部位：本组200例中上段食管癌病例采用左胸后外侧切口，经第6肋间入胸，行超胸顶食管胃以消化道吻合器吻合术，其余60例中30例贲门癌及30例下端食管癌，经左第7肋间隙入胸行弓下食管胃吻合术。

2 术前护理

2.1心理护理：由于患者多数病情较重，加之对癌的恐惧，患者对手术治疗存在着种种忧虑和精神负担。作为护士要做到“以患者为中心”，为服务对象提供整体护理，就不仅要从生理方面，更要从心理社会等多方面了解服务对象［5］。因此，我们向患者和家属解释手术治疗的重要性，从医学角度上解释说明心理状态对病情发展和预后的影响，使其减轻和消除心理障碍，以便引导患者正确对待疾病，鼓励其排除各种干扰因素，增加患者的手术顺从性，解除患者心中的疑虑，从而使患者能最大限度配合手术的治疗［6］。

2.2呼吸道准备：不少食管癌贲门癌患者患有慢性支气管炎和肺气肿，他们之中有不少有重度吸烟者，咳嗽吐痰是常见症状，术前禁吸烟一周，以减少上呼吸道分泌物，有上呼吸道感染的患者，应控制感染后再进行手术治疗。

2.3口腔护理：口腔卫生不良会增加手术后呼吸、吻合部位及胸腔感染的可能。术前加强口腔护理，早晚刷牙、漱口，每天给予朵贝氏液漱口及口服庆大霉素 3 d，以减少口腔及食管中细菌数量，减轻食管肿瘤的炎症及水肿。如有龋齿或牙周感染的患者，请口腔科会诊，作必要的治疗后再进行手术。

2.4营养支持：食管癌及贲门癌患者的进食能力和营养状态各有不同，大多数食管癌贲门癌患者的营养不良，术前应尽力改善营养情况［7］。一般情况好的话，尚能进食者应嘱其加强经肠道营养，以高糖、高蛋白、高维生素为主。长期不能进食的，躯体情况差，梗阻明显者应及时给予肠外营养治疗，以纠正水电解质失衡，加强营养支持，改善机体的一般情况及吻合切口愈合能力。

2.5术前训练练习：术前应该训练患者在床上由护士协助深呼吸和有效的咳嗽、咯痰，以及平卧位或斜坡卧位时自解小便的方法。这样对于预防术后肺部并发症和避免尿潴留及导尿是有用的。别外，还应密切观察胃肠道内渗出血情况。

2.6一般护理准备：完成上消化道钡餐X线检查、超声检查、CT检查、心肺功能、肝肾功能及血糖检查的准备工作。并于手术前给予肠道驱虫，术前1 d备皮，必要时合同型血，禁食，冲洗食管或洗胃，对有梗阻的患者有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合瘘的发生率。术晨留置尿管、胃管，常规更换衣服，备吸引器、胃肠减压器、氧气、水封瓶及呼吸机等。

3 术后护理

3.1手术后早期护理：食管贲门癌根治术后多采用全身麻醉加静脉复合麻醉，未清醒时采用平卧位，头偏向一侧，床旁备吸引器，随时吸出呼吸道分泌物，有效保持呼吸道通畅，还应坚持给予流量吸氧，以维持正常的血氧饱和度，有利于肺复张。情况危重时送重病监护室内，由专业医护人员进行严密的观察及护理。初6小时每15~30分钟测量记录脉搏，血压、呼吸各1次，以后根据情况，每1~2小时记录1次，生命体征平稳后每2~4小时记录1次，直至生命体征完全平稳为止。

3.2体位、排痰及呼吸运动：患者清醒后取斜坡位，以利呼吸、气体交换及胸液引出利于肺复张。每2~4小时督促患者做深呼吸运动并给予协助咳嗽动作，以促进肺复张。氧气吸入，术后第1天开始超声化吸入，痰液黏稠不易排出者可于水中加入糜蛋白酶等以稀释痰液。术后切口疼痛是咳嗽的主要障碍，应给予必要的镇痛剂。术后1 d坐起深呼吸运动及咳嗽2~4次。多数患者可于手术后第3日离床稍适活动。

3.3胸腔闭式引流管的护理：严格检查整个装置是否密封，引流管各衔接处， 包括皮肤接口处，均要求密封，以免漏气及滑脱。水封瓶的长玻璃管以浸入水面下3~4 cm为宜，以防气体进入胸腔。保持引流管通畅，术后患者血压平稳，应取半卧位，有利于引流和呼吸，鼓励患者咳嗽及深呼吸，促使胸腔内气体及液体的排出，预防胸内感染 ，定时向下捏挤引流管，以免管腔阻塞。要注意观察引流瓶中水柱的高度、波动幅度及引流量、血色深度。胸腔闭式管道应妥善固定防止折叠受压，切忌粗暴拉扯，尤其是患者翻身时要注意。

3.4术后输液营养：术后3天不能经口进食，主要以静脉输液。根据患者的液体排出量（胃引出液、胸腔引流液，尿量以及出汗呼吸道消失水分），生命体征,尿常规，调节输液量，总量2 500~3 500 ml，其中加入10%氯化钾、抗生素及维生素，必要时静脉高营养。输液配制中要注意无菌操作，输液中经常巡视，保持液体均匀滴入，防止液体外溢和阻塞。如放置十二指肠滴液管，术后4 d可经十二指肠滴液管滴入。

3.5胃肠减压：患者回病房后开始连接，每4小时用温盐水20 ml洗胃管，以保持通畅。我们一般以条带将胃管十二指肠营养管打结绕后于双耳至枕后牢固固定，避免患者无意或有意拔出。以保持通畅有效的胃肠减压，是保证吻合口不受挤压，不增加张力，保持良好血液循环，是确保吻合口愈合的关键。因此必须观察胃管是否通畅、有无脱出、堵塞或折叠等现象。还须观察胃液的颜色及柱状，观察有无血性液体，预防发生应激性溃疡，随时保持管道通畅，及时更换胃肠负压引流器，以免引流液倒流而引起感染。

3.6留置尿管护理：每天以碘伏灭菌棉球清洗尿道外口的分泌物，保持清洁，每天更换集尿袋，每天定时倾倒尿液，预防泌尿系感染。一般在术后3 d可拔除尿管。

4 出院指导

①进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，宜定时、定量进食，进食速度宜慢，食物须捣碎，细嚼慢咽，忌烟酒、咖啡、巧克力、辛辣、酸性或过碱的食物，食物温度以40~42℃为宜。②全休6个月。③定期到专科门诊随访。

5 结果

本组260例食管贲门癌患者术后2周痊愈出院。主得益于术前精心准备，术后及时手术期护理措施严密执行。

6 讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，据报道1997年全世界食管癌在全部恶性肿瘤死亡中约占1/5，中国死亡率最高，仅次于胃癌而居第二位。食管贲门癌患者治疗外科主要是切除肿瘤，恢复接近正常吞咽功能，延长患者的生命。只要患者有手术适应症，手术切除仍是首选的治疗办法。我国自1940年开展食管手术及食管胃吻合术以来，治疗效果已取得了举世瞩目的成绩。有关手术方法和术后并发症的预防处理方法，亦取得了长足的进展，积累了丰富的经验。

我们科室护理组完善周密制定护理工作计划，对食管贲门癌患者外科手术前，手术后进行护理干预及防止食管贲门癌术后并发症的发生与手术适应症和手术技术的掌握具有同等重要意义。医护人员必须熟悉有关的原则和方法，根据每一位患者的具体情况，作好手术前的准备和手术后的处理，在护理工作中要严密观察病情变化，加强对呼吸系统的护理，各种引流管道的护理，心功能的监护，皮肤心理护理有目的进行。总之我们深刻体会到主要根据每一患者的具体情况，随病情变化作好术前准备手术后护理，才能及时发现治疗并发症，从而降低了死亡率和提高治愈率，并取得了满意的临床效果，提高患者满意度，我们辛勤劳累付出也得到患者家属感激认可，取得较好的社会效益和经济效益。

7 参考文献

［1］黄国俊，吴英恺.食管癌和贲门癌［M］.上海：科学技术出版社，1990:212.

［2］潘延娟，张官田.结肠癌患者的术前、术后护理体会［J］.吉林医学，2010，31(1)：122.

［3］魏兴科.消化道吻合器在食管贲门癌切除术中的应用［J］.中国现代医学研究，2008：4.

［4］黄国俊，吴英恺.食管癌和贲门癌［M］.上海：科技术出版社，1990：180.

［5］刘成玉.健康评估［M］.北京：人民卫生出版社，2005:179.

［6］沈亚军，张红侠.舒适护理在高龄患者胆道手术围手术期的应用［J］.吉林医学，2012，33(4)：850.

［7］李学增主编.外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1986:292.