边疆县医院穿刺引流术治疗高血压性脑出血56例
发表时间：2011-08-18 浏览次数：516次
陆进江,兰伟 844900新疆维吾尔族自治区叶城县人民医院
【摘要】 目的：高血压脑出血穿刺引流术治疗效果。方法：根据头颅断层影像定位颅内肿血穿刺及置管引流技术，56例高血压脑出血患者颅内血肿逐步清除达到治疗目的，与67例内科保守治疗结果作对照观察。结果：微创穿刺引流组56例，治愈好转52例，死亡3例，植物生存状态1例，有效率92.8%;对照组67例中，治愈好转43例，死亡12例，植物生存状态4例，昏迷自动出院8例，有效率64.1%。两组治疗总有效率比较差异有显著性(P<0.05)。结论：微创治疗高血压脑出血疗效显著。
【关键词】高血压性脑出血,断层影像定位,微创脑内血肿穿刺置管术
2008年9月～2010年9月根据头颅断层影像定位，行脑内血肿微创穿刺引流术，血肿腔内准确置入引流管，必要时经引流管血肿腔内注入尿激酶，对56例高血压性脑出血患者行颅内血肿清除术，取得良好疗效，分现析报告如下。
资料与方法
微创治疗组患者56例，男38例，女18例;年龄32～78岁，平均58.3岁;微创术前按意识状态分级：Ⅰ级(意识清醒)7例，Ⅱ级(嗜睡)9例，Ⅲ级(神志错乱)28例，Ⅳ a级(浅昏迷)6例，Ⅳ b级(昏迷)4例，Ⅳ c级(深昏迷伴脑疝)2例。头颅CT检查示：基底节区出血45例，颞叶出血6例，顶叶出血2例，破入脑室3例。出血量30～60ml 44例，60～80ml 9例，>80ml 3例。内科保守治疗组患者67例，男40例，女16例;年龄29～74岁，平均56.8岁，治疗前按意识状态分级：Ⅰ级(意识清醒)11例，Ⅱ级(嗜睡)8例，Ⅲ级(神志错乱)36例，Ⅳ a级(浅昏迷)7例，Ⅳ b级(昏迷)3例，Ⅳ c级(深昏迷伴脑疝)2例。头颅CT检查示：基底节区出血51例，颞叶出血8例，顶叶出血4例，破入脑室4例。出血量30～60ml 55例，60～80ml 8例，>80ml 4例。两组患者均有高血压病史，在性别、年龄、病情分级等方面经统计学处理均差异无显著性(P>0.05)，有可比性。
治疗方法：微创手术治疗组于发病4～72小时内采用CT影像定位下脑内血肿穿刺置管术，准确定位血肿最大层面及血肿中心，基底节区血肿取侧脑室额角常规穿刺位置为穿刺点，颞叶、顶叶及出血部位表浅的血肿取血肿中心与颅表最近点，避开头皮，脑膜及侧裂血管和大脑主要功能区来确定穿刺点。据血肿形状，单孔穿刺。局麻妥当后，消毒、椎颅、置管、适当负压抽吸出少量(45%～70%血肿量)血凝块即可，4小时后根据头颅CT及引流管通畅情况调整药物治疗，必要时可经引流管血肿腔注入尿激酶2万～4万U液化，夹闭引流管1～2小时后放开引流，被液化的血肿即可经引流管引出。根据血量8～24小时注入液化液1次，经1～5天引流，随时复查头颅CT，经CT复查证实血肿已清除后拔除引流管。内科对照组患者按内科常规保守治疗。
疗效评定标准：①基本治愈：意识清醒，生活自理，肢体肌力≥Ⅲ级;好转：意识清醒或轻度模糊，肌力≤Ⅱ级;②无效：死亡、植物生存状态及昏迷自动出院。
统计学处理：组间总有效率比较采用X2检验，以P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有极显著性。
结 果
微创手术组56例中，治愈40例，好转12例，无效4例，治愈效率92.8%。内科对照组67例中，治愈33例，好转10例，无效24例，总有效率64.1%。两组总有效率经X2检验，P<0.05。
讨 论
高血压性脑出血是神经内外科最为常见的危重病之一，其发病突然，病程凶险，发病率、致残率及病死率均高，采用非手术疗法病死率高达40%～70%，目前研究认为早期清除血肿，不仅可减轻占位效应及缺血，且有助于减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性生物活性物质以及其他炎性介质对周围组织的损伤，对改善预后非常重要[1]。内科治疗一般病死率40%～60%，而传统的手术治疗多需在全麻下进行，开颅时间长，清除血肿过程又增加了脑部损害，致手术后病死率及残疾程度增加[2]。微创血肿清除术是一种降低病死率和致残率的有效方法，本组微创手术组总有效率92.8%。明显好于内科保守治疗组。微创颅内血肿穿刺引流术，方法简便，定位准确，局部麻醉，不开颅，手术时间短，创伤轻，清除血肿彻底，病程短，疗效确切，患者恢复快，生活质量提高明显。微创手术的适应证：对高血压性脑出血基底节区出血≥30ml，基底节出血20ml～30ml，同时伴有神经功能中、重度受损或神经功能进行性加重者，小脑出血在>10ml的深、浅部血肿患者，侧脑室铸形、脑室系统梗阻，除非患者处濒死态状，或者有重要器官功能衰竭无治疗意义除外，均可行微创穿刺置管引流术。微创治疗的禁忌证：小脑半球(幕下)血肿、丘脑出血、动脉瘤或动脉畸形出血。年龄过大、多器官功能衰竭;脑疝晚期脑死亡不宜应用。微创手术组严格掌握手术适应证进行治疗。微创手术时机的选择：大量研究及临床实践证明[3]，高血压脑出血多于出血20～30分钟内形成血肿且出血已经停止，6～7小时开始血肿周围脑组织学改变，即使较小的血肿对周围组织的损害亦较重，6～12小时后周围组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害。脑出血在早期直接产生占位效应，可致脑组织的机械性压迫与撕裂伤，并造成血肿周边脑组织缺血[4]。随后的病情发展过程中，血肿在凝结过程中即后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质，如凝血酶、补体、血红蛋自的分解产物，血浆蛋白及很多细胞因子，产生继发性的脑损伤(二次脑损伤)。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高。高血压脑出血手术治疗的主要目的在于早期清除血肿，去除占位效应迅速降低颅内压，使血肿周边神经元得以最大限度的恢复，为尽早使肢体功能恢复创造条件。早期手术效果比较显著。手术时机选择以发病后6～24小时为宜。过早因破裂血管闭合不紧密有继续出血的可能。过迟因血肿周围脑组织发生变性坏死，以及并发症的出现影响神经功能恢复。6～24小时内清除血肿，可迅速缓解脑组织移位压迫症状，减轻脑水肿、脑缺氧，有效保护神经功能，改善预后。本组穿刺组手术时间均掌握在6～24小时之内。高血压脑出血穿刺后的并发症主要是感染和出血。由于严格执行无菌操作原则，本组无感染病例发生。引起出血的原因：①穿刺出血;②血肿腔再出现。选择穿刺点时避开外侧裂区，一般不会引起颅内出血。
本组53例经CT复查未发现与穿刺针有关的直接出血。为避免血肿腔再次出血体会是：①定位要准确;②穿刺时以血肿中心为靶点;③首次抽吸量不宜过多，为血肿的30%～60%，以免颅压波动过大，中线复位过快，诱发再出血。且抽吸时不宜用力过猛，有人用实验计算出使用负压范围(<31.7kpa或0.2Atm)较安全，本组抽吸速度均控制在2～3ml/分;④有效控制血压，根据患者情况，全身使用止血药物。血压过高者可肌注利血平或静滴硝普钠。将血压控制在130～150/60～90mmHg水平后手术，以免再出血。⑤慎用脱水剂，脱水剂可造成早期继续出血及血肿不易流出。⑥如遇再出血，推注冰盐水+肾上腺素及立即止血，反复冲洗血肿，最后在血肿内保留3～5分钟，夹管观察，病情继续加重者，可开颅手术治疗。一般抽血量在1/2～2/3之间，残留血肿本身对出血点起压迫作用，可以防止再次出血。⑦对于呼吸道不通畅者，应及时吸痰吸氧，必要时插口咽通道或行气管切开术。
参考文献
1,段国升,朱诚.手术学全集.神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,1994:303-304.
2,申永辉,党军,韩建立.YL-21型穿刺针微创治疗高血压脑出血临床体会.河北医药,2009,31(2):209.
3,王运华,耿凤阳,付强.高血压性脑出血的外科治疗.北京:军事医学科学出版社,2006.
4,SiddiqueMS,Fernandes HM,Wooldridge TD.Reversible is chemia around intracerebral hemorrhage:asingle-photon emission computerized tomography[J].Jneurosurg,2002,96(4):736.
