927例神经内科患者发生医院感染的相关因素分析及护理对策

作者                            作者单位

王延芬                    德阳市人民医院,四川,618000

刘盈盈                    德阳市人民医院,四川,618000

王淳                      德阳市人民医院,四川,618000

神经内科患者多具有病情重、病程长、昏迷及卧床时间久、伴有不同程度的意识障碍和神经系统功能障碍、留置各种管道多等特点，易发生医院感染，且感染情况复杂多变，不但增加患者的痛苦和经济负担，而且增加病死率和致残率，最终导致抢救失败。因此，系统分析医院感染情况及针对性的采取必要的护理干预措施非常重要。现对我院神经内科2001年1月～2009年1月年收治的927例患者的医院感染情况进行回顾性分析，并提出相应的护理对策，为控制医院感染提供必要依据，以期能有效控制和降低神经内科医院感染发生率。

1资料与方法

1.1一般资料选择2001年1月～2009年1月我科收治的患者927例，男654例，女273例;年龄8个月～101岁，平均48.7±6.7岁，其中<35岁210例，35～60岁524例，>60岁193例。住院天数<3d者420例，3～7d者220例，8～28d者201例，>28d者86例.其中脑梗塞与脑缺血疾病623例，高血压脑出血127例，帕金森病11例，眩晕症13例，自发性蛛网膜下腔出血43例，多发性硬化43例，其他67例。

1.2医院感染诊断标准诊断标准依据国家卫生部(2001)2号文件《医院感染诊断标准(试行)》和根据临床症状、体征、实验室检验、细菌学检查及其它检查方法，包括X线、B超、CT等结果进行综合分析判断。收集标本的部位主要为呼吸道、泌尿道、胃肠道、手术切口、血液、穿刺液和引流液等。

1.3方法资料收集采用回顾性调查方法，根据医院感染病例登记表内容，在医院感染病人中，按年龄、感染部位、住院天数、有无侵入性操作及种类和持续时间、病原菌种类和危险因素等状况进行分析。

2结果

2.1医院感染情况927例患者中,发生医院感染116例，感染189例次，医院感染率为12.5%，例次感染率为20.4%。明显高于同期全院感染率的7.2%和全院例次感染率15.3%。

2.2年龄与医院感染的关系随着年龄的增加，医院感染率逐渐升高， <35岁患者感染16例，感染率13.8%，35～60岁患者感染33例，感染率12.5%，以>60岁的患者感染例数最多，达74例，感染率57.8%。

2.3疾病种类与医院感染的关系疾病种类以脑出血的感染率最高。脑出血93例次，脑梗塞与脑缺血疾病72例次，自发性蛛网膜下腔出血11例次，帕金森病4例次，多发性硬化1例次，眩晕症0例次，其他4例次。

2.4医院感染的部位分布前3位依次为呼吸系统、泌尿系统、消化系统,见表1。表1医院感染发生率及部位(略)

2.5病原菌种类与构成比189例次医院感染分别做血液、痰液、脑脊液培养等病原学检查147例次，送检率为77.8%，共检出病原菌96株，前5位依次是铜绿假单胞菌(27株，占28.1%)、鲍曼不动杆菌(19株，占19.8%)、肺炎克雷伯菌(14株，占14.6%)、白色念球菌(11株，占11.5%)、金黄色葡萄球菌(10株，占10.4%)及其他病原菌，如大肠埃希氏菌、其他葡萄球菌、阴沟肠杆菌。

2.6住院天数与医院感染的关系随着住院天数的延长，医院感染率逐渐增高。<3d感染1例，感染率0.2%，3～7d感染3例，感染率1.3%，8～28d感染34例，感染率16.7%，以>28d感染最多达78例，感染率86.7%。

2.7侵入性操作与医院感染的关系116例医院感染病例中97例进行了不同的侵人性操作，包括使用人工呼吸机、气管切开、泌尿道插管、动静脉插管、置管引流、其他侵入性操作。留置管道的患者医院感染率明显高于无留置管道的患者，97例患者中感染率高达83.6%，且随着时间的延长，医院感染率逐渐上升。

2.8抗生素的应用时间与医院感染的关系神经内科抗菌药物应用以头孢菌素为主，抗菌药物使用率占97.2%。单用一种抗菌药物者占22.9%，二联用药者占47.8%，三联或以上者占29.3%。抗生素应用>14d病例中110例感染，感染率占58.2%，≤14d的病例中79例感染，感染率占41.8%，抗生素应用>14d与抗生素应用≤14d的病例相比较，院感染率明显增高。

3讨论

3.1NICU是医院感染的高发区据本组医院感染情况调查结果显示，神经内科医院感染率为12.5%，例次感染率为20.4%，这可能与收治的大多为突发性的急、危、重症病人，且多数病人伴有不同程度的意识障碍和神经系统功能障碍，合并有其它部位、其它脏器损伤，留置各种管道，病程长和昏迷及卧床时间久，治疗护理措施复杂等因素有关。

3.2神经内科医院感染的特点与危险因素分析

3.2.1神经内科医院感染率随着年龄的增加而逐渐升高通过本组调查结果显示，以>60岁的患者最高。可能与老年人大多伴有慢性疾病，加上各种器官功能老化，机体免疫功能降低，抵抗力下降，创伤后机体恢复的时间延长等有关，故老年危重患者是医院感染的重点护理对象。

3.2.2脑出血的医院感染率最高本组调查结果显示医院感染率高血压脑出血位居首位。脑出血患者，病情危重，病程长，伴有昏迷、呕吐、误吸，吞咽、咳嗽等正常生理反射不同程度地减弱或消失，造成正常生理功能受损，机体抵抗力下降;行气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、留置导尿管、引流管或胃管等侵入性操作，使粘膜损伤，屏障功能减低;以上这些均易导致肺部、泌尿系统和胃肠道感染。

3.2.3感染部位以呼吸系统、泌尿系统、消化系统为主这与患者大量接受侵入性操作损伤粘膜，破坏了机体正常的防御和屏障机制;长期卧床痰液坠积肺部不易排出;意识障碍甚至昏迷状态导致吞咽和咳嗽等生理反射减弱或消失、排痰功能下降;误吸、胃内容物反流使胃定植菌向呼吸道移动;营养摄入不足，负氮平衡状态;自身抵抗力下降和激素类药物的应用又加重机体免疫功能下降;外界空气、环境及物品特别是治疗器械的污染;使用抗生素后肠内菌群失调和肠内营养不当;压疮质控管理不当;护理操作不规范等相关。

3.2.4病原菌以以革兰阴性菌为主通过对血液、痰液、脑脊液培养等病原学检查发现，病原菌菌株，前5位依次是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、白色念球菌、金黄色葡萄球菌。

3.2.5医院感染率随住院天数的延长而增高本组入住时间<3d者感染率仅为0.2%，8～28d者感染率为16.7%，而>28d者医院感染率为86.7%。由于患者病情重需要长期治疗，其全身营养情况、器官功能、免疫抵抗能力相对低下，产生多种并发症的几率增高，进行各种侵入性操作的机会增多等，导致获得医院感染的几率上升，同时由于感染导致病情加重，治疗繁杂其住院时间也不断延长，二者互为因果。

3.2.6各种侵入性操作与医院感染直接相关本组调查结果显示留置管道的患者医院感染率明显高于无留置管道的患者，且随着时间的延长，医院感染率逐渐上升。侵入性操作包括使用人工呼吸机、气管切开、泌尿道插管、动静脉插管、置管引流、其他侵入性操作等，其机械性损伤破坏了人体的自身保护屏障，为获得医院感染创造了条件。而侵入性操作的次数增加和留置时间延长将大大提高医院感染的发生率，有报道气管插管≥2d医院感染率为84%[2];留置尿管每延长1d，发生菌尿症的危险性增加5%[3]。虽然临床治疗护理中已按照诊疗常规进行消毒及定期按时更换置管，但在具体操作中，机械损伤最终仍然无法避免。

3.2.7抗生素的不合理应用是导致医院感染的重要原因本组调查结果显示抗生素应用>14d与抗生素应用≤14d的病例相比较，医院感染率明显增高。这与临床上不根据抗菌素的应用原则用药、大量长期的应用广谱抗生素、多联应用抗菌药物，不根据药物敏感性试验结果选择抗菌药物，导致细菌耐药性的产生和菌群失调，继发二重感染和真菌感染等有关。

3.3护理对策控制传染源，切断传播途径，保护易感人群是防治重症监护室患者医院感染的前提[4]。

3.3.1加强病房管理和严格执行消毒隔离制度重症病房护理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落实到位。如加强对病房的消毒管理;定时开窗通风;病室紫外线照射消毒;被服每日更换消毒;严格控制人流量及探视时间，按护患人员比例要求合理配备护理人员及安排工作量;动态和定期相结合监测病房环境，医护人员及微生物指标;加强保护性隔离;物品专用;及早发现可疑感染源，早预防早控制。

3.3.2严格执行无菌操作规程医院感染源的最主要媒介是污染的手。正确的洗手是切断外源性传播途径的有效方法。六步洗手法是WHO统一制定的一套科学、有效、快捷、标准的洗手方法[5]。

3.3.3加强基础护理和健康教育加强基础护理工作，认真进行口腔、鼻腔、呼吸道护理，保持口腔清洁和呼吸道通畅，预防口腔、咽部病原菌定植;协助病人采取合适的体位;每1~2h为卧床病人翻身、协助拍背，使痰液及时充分排出;做好各种导管、口腔和会阴护理， 以避免护理不当所致的并发症。重视健康教育，使病人配合医师、护士进行治疗，预防并发症的发生或疾病的进一步恶化，缩短平均住院天数[6]。

3.3.4重视呼吸道管理湿化瓶及蒸馏水每天更换，用毕进行严格终末消毒;所有呼吸机管道、吸氧、雾化吸入用品一人一用一消毒;采用一次性吸氧管并定期更换;避免误吸，翻身、拍背、充分排痰，保持呼吸道通畅;吸痰前先翻身、叩背，以利于痰液排出，彻底吸净;定时更换体位，昏迷患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发患者咳嗽反射，促进排痰;气管切开的患者，必须给予充分的气道湿化。

3.3.5减少侵入性导管植入的次数和持续时间各种留置导管在病情允许情况下，尽量早日拔除。对气管插管或气管切开患者，吸痰时应一次性彻底、延长间隔时间的方法，以减少对呼吸道黏膜的刺激和损伤，定时对内套管进行消毒;对留置导尿者应采用封闭式一次性引流袋，每日清洗会阴部、消毒尿道口，条件许可时尽早拔除，同时导尿操作要轻柔，避免损伤尿道黏膜;对留置胃管鼻饲病人，应注意鼻饲量、温度和新鲜度，鼻饲完毕后用温开水冲洗胃管十分重要，同时注意定期更换胃管。

3.3.6合理使用抗生素正确掌握抗生素使用指征，护士应掌握合理用药知识，熟悉各种抗生素的药理作用，掌握配制要求，明确给药次数和间隔时间，正确执行医嘱，自觉按照规定给药，认真观察疗效，注意观察有无菌群失调征象，经常观察患者的引流物.排泄物的量、色、性质及气味，及时准确留取标本送检细菌涂片、培养及药敏，根据药敏结果选择合适的抗生素，以最大限度提高抗生素使用效果，并及时停药，减少耐药菌株产生，防止二重感染和耐药菌株的产生。

神经内科是医院感染的高发区，通过加强加强病房管理和严格执行消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，加强基础护理和健康教育，重视呼吸道管理，减少侵入性导管植入的次数和持续时间，合理使用抗生素，提高病人免疫力等积极有效的措施，缩短住院天数，才能有效的预防医院感染。

【参考文献】

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[3]Markus Dettenkofer，Winfried Ebner，Thomas E1s，et al.Surveillance of nosocomial infections in a neurology intensive care unit[J].J Neurology，2001，248(11)：959-964.

[4]徐秀华.临床医学感染学[M].长沙：湖南科学技术出版社,1998：77.

[5]李光香，程伟荣.六步洗手法对降低手细菌污染的临床观察[J].中国护理管理，2005，5(1)：55-56.

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