培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观
发表时间：2009-09-14 浏览次数：700次
作者：王瑛 于凤秀 作者单位：130051长春市中心医院干部三疗区
【摘要】 目的：观察培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)对心室重构的影响。方法：心衰患者随机分为培哚普利组，与培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合组。在治疗后3个月测定心功能与左室内径等指标。结果：培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合组LVEDD、LVESD显著下降，LVEF增加显著，与培哚普利组比较差异有显著性(P＜0.05)。结论：培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合组治疗老年性CHF较单独应用培哚普利治疗能更好地改善心衰，预防左室重构。
【关键词】 培哚普利 缬沙坦 螺内酯 慢性心力衰竭 心室重构
对象与方法
对象：选择美国NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ患者40例，年龄65～77岁，其中男21例，女19例，病程3～21年。随机、双盲分为培哚普利组(A组，n=20)，培哚普利、缬沙坦、螺内酯组(B组，n=20)。两组在性别、年龄、病程、基础心脏病和心功能等方面均无显著差异。
给药方法：在常规抗心衰治疗(洋地黄、利尿剂、扩血管药等，1周后病情缓解停药)的基础上，A组给予培哚普利2mg/日，无明显不良反应，1周后增量至4mg/日。B组在上述治疗的基础上加用缬沙坦25mg/日，无不良反应，1周后加量至50mg/日，螺内酯20mg/日，1周后改为隔日1次，疗程3个月。
观察指标：①临床疗效：根据NYHA分级对两组患者治疗前及治疗后3个月进行心功能分级，判定疗效及预后。临床疗效评定标准：显效，心功能改善2级；有效，心功能改善1级；无效，心功能无改善或恶化。②超声学观察：所有患者均在治疗前及治疗后3个月在同一台超声仪器上、由同一人操作进行心脏彩色超声检查，观察左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室后壁厚度(LVPW)、室间隔厚度(IVS)、左室射血分数(LVEF)。
统计学分析：所有实验数据均以X±S表示，所有资料均采用t检验和相关性分析，组间比较采用X2检验。
结 果
两组疗效比较：A组显效率22.3%，有效率67.7%，无效率10%；B组显效率24.9%，有效率68.1%，无效率7%,两组间经统计学分析，有显著性差异(P＜0.05)。
两组治疗前后心脏指标的变化：各组治疗后LVEDD、LVESD较治疗前缩小(P＜0.05)；LVEF增加(P＜0.05)。治疗后B组与A组比较LVEDD、LVESD显著缩小(P＜0.05)，LVEF显著增加(P＜0.05)。但对IVS和LVPW无显著影响(P＞0.05)。
讨 论
心室重构是CHF发生、发展的基本机制，而血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是影响心室重构的重要因素。本组结果显示，培哚普利组治疗3个月后，LVEDD和LVESD降低，LVEF增加。说明培哚普利可以改善CHF的心功能，有抑制心室重构的作用。分析其机理：①抑制血管紧张素转换酶，减少了AngⅡ的生成，AngⅡ具有生长因子样作用，其作用于AT1受体可引起血管收缩，加重心肌缺血；促进细胞坏死和细胞凋亡；产生和释放过氧化物，引起氧化应激反应；促进心肌细胞RNA和蛋白质的合成、促进纤维细胞增殖；最终导致心室重构。AngⅡ还可以促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，后者通过α或β受体激活磷酸肌醇代谢系统，间接促进心室重构。②ACEI还可以抑制缓激肽的降解，缓激肽能促进一氧化氮及前列环素释放，改善内皮功能，有抗动脉粥样硬化和增加冠脉供血作用；抑制间质胶原蛋白沉积及成纤维细胞增生。培哚普利通过上述两方面的共同作用，抑制了心脏重构的发生。 本组结果还提示，培哚普利、缬沙坦、螺内酯三者联合用药较单独用药可以明显改善CHF患者的心功能，显著减轻心脏重构。
短期使用ACEI治疗心衰时醛固酮下降，但长期应用ACEI时，常出现“醛固酮逃逸”现象，即醛固酮水平不能保持稳定持续降低。因此，单用ACEI治疗CHF不能有效降低血中醛固酮水平。尽管联合应用了ACEI和ARB也不能完全长期抑制醛固酮的产生。所以认为醛固酮的产生受多种因素的影响：非AngⅡ依赖的醛固酮合成途径，低钠、高钾、高密度脂蛋白降低等也能促进醛固酮的分泌；多种肾上腺外组织也具有合成醛固酮的能力，包括心肌、血管、脑组织等；遗传因素在“醛固酮逃逸”中也起到一定作用；心衰患者肝脏对醛固酮的清除降低，也可进一步增高血浆醛固酮的浓度。上述诸多因素共同作用造成了心衰治疗中的“醛固酮逃逸”现象。而醛固酮拮抗剂螺内酯可直接作用于心脏，增加不应期，减弱跨膜钾离子转运，延长动作电位时间，抗心肌纤维化，对抗去甲肾上腺素和AngⅡ的缩血管作用，对抗血浆醛固酮水平的反跳，以保持醛固酮水平持续稳定。合用醛固酮拮抗剂可以改善内皮功能，减少心脏纤维化和重构，减轻左室肥厚，降低病死率。
培哚普利、缬沙坦、螺内酯互有协同作用，三药联用在临床疗效和心功能改善方面均优于单用培哚普利组。需要说明的是，所有观察病例未发现高钾性电解质紊乱；IVS、IVPW的改善是一个长期、缓慢的过程，因此，3个月疗效观察未见明显变化。
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