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《心血管病学》

培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观

发表时间:2009-09-14  浏览次数:679次

作者:王瑛 于凤秀    作者单位:130051长春市中心医院干部三疗区

   【摘要】    目的:观察培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)对心室重构的影响。方法:心衰患者随机分为培哚普利组,与培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合组。在治疗后3个月测定心功能与左室内径等指标。结果:培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合组LVEDD、LVESD显著下降,LVEF增加显著,与培哚普利组比较差异有显著性(P<0.05)。结论:培哚普利、缬沙坦、螺内酯联合组治疗老年性CHF较单独应用培哚普利治疗能更好地改善心衰,预防左室重构。

【关键词】  培哚普利 缬沙坦 螺内酯 慢性心力衰竭 心室重构

对象与方法

    对象:选择美国NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ患者40例,年龄65~77岁,其中男21例,女19例,病程3~21年。随机、双盲分为培哚普利组(A组,n=20),培哚普利、缬沙坦、螺内酯组(B组,n=20)。两组在性别、年龄、病程、基础心脏病和心功能等方面均无显著差异。

    给药方法:在常规抗心衰治疗(洋地黄、利尿剂、扩血管药等,1周后病情缓解停药)的基础上,A组给予培哚普利2mg/日,无明显不良反应,1周后增量至4mg/日。B组在上述治疗的基础上加用缬沙坦25mg/日,无不良反应,1周后加量至50mg/日,螺内酯20mg/日,1周后改为隔日1次,疗程3个月。

    观察指标:①临床疗效:根据NYHA分级对两组患者治疗前及治疗后3个月进行心功能分级,判定疗效及预后。临床疗效评定标准:显效,心功能改善2级;有效,心功能改善1级;无效,心功能无改善或恶化。②超声学观察:所有患者均在治疗前及治疗后3个月在同一台超声仪器上、由同一人操作进行心脏彩色超声检查,观察左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室后壁厚度(LVPW)、室间隔厚度(IVS)、左室射血分数(LVEF)。

    统计学分析:所有实验数据均以X±S表示,所有资料均采用t检验和相关性分析,组间比较采用X2检验。

    结  果

    两组疗效比较:A组显效率22.3%,有效率67.7%,无效率10%;B组显效率24.9%,有效率68.1%,无效率7%,两组间经统计学分析,有显著性差异(P<0.05)。

    两组治疗前后心脏指标的变化:各组治疗后LVEDD、LVESD较治疗前缩小(P<0.05);LVEF增加(P<0.05)。治疗后B组与A组比较LVEDD、LVESD显著缩小(P<0.05),LVEF显著增加(P<0.05)。但对IVS和LVPW无显著影响(P>0.05)。

    讨  论

    心室重构是CHF发生、发展的基本机制,而血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是影响心室重构的重要因素。本组结果显示,培哚普利组治疗3个月后,LVEDD和LVESD降低,LVEF增加。说明培哚普利可以改善CHF的心功能,有抑制心室重构的作用。分析其机理:①抑制血管紧张素转换酶,减少了AngⅡ的生成,AngⅡ具有生长因子样作用,其作用于AT1受体可引起血管收缩,加重心肌缺血;促进细胞坏死和细胞凋亡;产生和释放过氧化物,引起氧化应激反应;促进心肌细胞RNA和蛋白质的合成、促进纤维细胞增殖;最终导致心室重构。AngⅡ还可以促进交感神经末梢释放儿茶酚胺,后者通过α或β受体激活磷酸肌醇代谢系统,间接促进心室重构。②ACEI还可以抑制缓激肽的降解,缓激肽能促进一氧化氮及前列环素释放,改善内皮功能,有抗动脉粥样硬化和增加冠脉供血作用;抑制间质胶原蛋白沉积及成纤维细胞增生。培哚普利通过上述两方面的共同作用,抑制了心脏重构的发生。      本组结果还提示,培哚普利、缬沙坦、螺内酯三者联合用药较单独用药可以明显改善CHF患者的心功能,显著减轻心脏重构。

    短期使用ACEI治疗心衰时醛固酮下降,但长期应用ACEI时,常出现“醛固酮逃逸”现象,即醛固酮水平不能保持稳定持续降低。因此,单用ACEI治疗CHF不能有效降低血中醛固酮水平。尽管联合应用了ACEI和ARB也不能完全长期抑制醛固酮的产生。所以认为醛固酮的产生受多种因素的影响:非AngⅡ依赖的醛固酮合成途径,低钠、高钾、高密度脂蛋白降低等也能促进醛固酮的分泌;多种肾上腺外组织也具有合成醛固酮的能力,包括心肌、血管、脑组织等;遗传因素在“醛固酮逃逸”中也起到一定作用;心衰患者肝脏对醛固酮的清除降低,也可进一步增高血浆醛固酮的浓度。上述诸多因素共同作用造成了心衰治疗中的“醛固酮逃逸”现象。而醛固酮拮抗剂螺内酯可直接作用于心脏,增加不应期,减弱跨膜钾离子转运,延长动作电位时间,抗心肌纤维化,对抗去甲肾上腺素和AngⅡ的缩血管作用,对抗血浆醛固酮水平的反跳,以保持醛固酮水平持续稳定。合用醛固酮拮抗剂可以改善内皮功能,减少心脏纤维化和重构,减轻左室肥厚,降低病死率。

    培哚普利、缬沙坦、螺内酯互有协同作用,三药联用在临床疗效和心功能改善方面均优于单用培哚普利组。需要说明的是,所有观察病例未发现高钾性电解质紊乱;IVS、IVPW的改善是一个长期、缓慢的过程,因此,3个月疗效观察未见明显变化。

【参考文献】    1 胡大一.慢性充血性心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展.中国实用内科杂志,2000,20(1):7.

2 Sweberg K,Pfeffer W,Granger C,er al.Cangdersartan in heart failure assessment of reduction in mortality angd morbidity(CHARM):Rationale and design,J Card Fail,1999,5(3):276-82.

3 Pitt B,Zannad F,RemmeWJ.et al The effect of spirononlactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators N Engl Med,1999,341:709-1717.

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