腹腔镜手术在早期卵巢癌治疗中的应用进展

卵巢恶性肿瘤发病率较低，但死亡率居女性生殖道恶性肿瘤之首。目前，卵巢癌的5年生存率已由30%上升为50%左右。因仍无有效的早期诊断方法，使得早期卵巢癌患者所占比例较小，但早期患者接受治疗后可获得长期缓解，甚至治愈，也最能体现卵巢癌的治疗价值。早期卵巢癌首选手术治疗，随着腹腔镜技术的不断发展与普及，充分体现了“生物一心理一社会”医学模式的内涵，具有患者损伤小、术后康复快、住院时间短及良好的美容效果等优势，已成为开腹手术外治疗早期卵巢癌有效可行的术式。腹腔镜手术治疗早期卵巢癌的优势已得到广泛认可，同时腹腔镜手术存在的许多潜在风险也成为热议的焦点。1早期卵巢癌的分类及其临床意义早期卵巢癌包括FIGOI期、II期，现多主张根据手术病理分期与组织学分级(G)，分为低危、高危两种类型。前者包括I、或I。期、G，或G2，复发率5%一10%;后者包括所有II期、I期、G:及组织学类型为透明细胞癌的患者，复发率30%一40%。美国NCCN2011版卵巢癌治疗指南于aI期高危后”增加了“I期中危(例如异源成分)，治疗原则同I期高危。现多主张低危患者无需辅助治疗，高危患者选择简单方案、有限疗程的化疗，即单药或两种药物联合化疗3--6疗程，一般不超过6个疗程。但不良组织类型的透明细胞癌患者，应按晚期卵巢癌原则治疗，争取一次性彻底控制。2早期卵巢癌的手术分类2.1全面分期手术早期卵巢癌应首选手术治疗，目的不仅是切除肿瘤，同时十分重要的是明确诊断，获得全面的手术病理分期，现在通常称此手术为全面分期手术，手术内容通常包括进腹后留取腹腔冲洗液或腹水、全面探查并对可疑部位腹膜等进行活检，常规行子宫全切除、双侧附件切除、大网膜切除(通常沿结肠系膜根部切除)、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术。NCCN指南强调，腹主动脉旁淋巴结切除最少应至肠系膜下动脉水平，最好达肾血管水平;上皮癌应常规切除阑尾对于早期卵巢癌患者，如果不进行淋巴结清扫无法明确淋巴结有无转移，即不能获得准确、全面的分期，对术后治疗及预后会造成不良影响。因此目前达成共识并强调:越是早期，手术范围越应充分。2.2再分期手术再分期手术是指对于初次手术未能进行全面分期的患者，化疗开始前再次行全面分期手术，达到全面分期的目的。其必要性在于可能使真正早期的患者免除不必要的化疗;发现可能存在的晚期患者，达到彻底减瘤及避免治疗不足的目的2.3保留生育功能的分期手术对于初次手术、年轻、有生育要求的患者，肿瘤局限于一侧任何分期的I期患者，可保留生育功能。I}CCN指南2011版中初次手术有生育要求的患者，保留生育功能手术增加了“全面分期手术”，即除保留子宫、健侧附件外，其他手术范围必须符合全面分期手术要求，称为“保留生育功能的分期手术”。上皮性卵巢癌患者，对侧卵巢多有隐匿性转移，应严格、慎重选择。对于交界性肿瘤，因多为早期，且生存期长、复发晚，通常可行保留生育功能的手术;研究表明，交界性卵巢癌及I期高分化的早期卵巢癌患者行保留生育功能手术是安全的。术后建议患者尽快考虑妊娠，生育后根据情况二次手术切除子宫及保留的附件。上述手术均可在腹腔镜下完成，但需具备两个最基本的条件:一是在不影响分期的情况下完全取出肿瘤，避免术中或取出时肿瘤破裂，造成盆腹腔播散;二是术者应具备较熟练的腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除技术，并至少达肠系膜下动脉水平。3腹腔镜手术治疗早期卵巢癌的应用进展3.1腹腔镜手术治疗早期卵巢癌的优势过去的30年，腹腔镜技术由最初的诊断工具迅速发展为外科手术的主要方式，并成为外科手术重大发展中最具代表性的进展。1994年Querleu和LeBlance发表了为9例早期卵巢癌患者行腹腔镜手术分期的报道，并认为随着微创技术水平的提高，腹腔镜技术用于卵巢癌手术分期是可行的。此后，不断有许多小样本回顾性病例对照研究对比了早期卵巢癌开腹分期手术与腹腔镜分期手术，普遍认为腹腔镜手术具有显著的微创性优势，与开腹手术相比，术中出血量少、住院时间短、术后并发症少、术后康复快，与术后首次辅助化疗间隔时间短r。同时Yark等’。」的研究表明，两组早期卵巢癌或输卵管癌患者手术切除淋巴结数量、大网膜大小、术后病理升级率、术后随访20个月内复发率与死亡率差异无统计学意义;但腹腔镜分期手术的手术时间明显长于开腹组，这与腹腔镜手术技术要求较高、学习曲线较长[”有关，相信经过一段时间的系统训练后，熟能生巧，两组手术时间的差异将无统计学意义腹腔镜手术的优点还包括总体治疗费用低、患者与术者的满意度更高及保留生育功能全面分期术后妊娠率高等医疗系统及社会的普遍观点认为，腹腔镜手术可能产生更多的费用。有学者对比了早期卵巢癌开腹与腹腔镜全面分期手术患者的住院费用，结果表明腹腔镜组住院费用明显高于开腹组「}z};但有学者对比了与早期卵巢癌术式相似的子宫内膜癌的开腹手术一与腹腔镜手术的总费用，结果显示腹腔镜手术的总住院费用低于开腹组”3一(这一可能与患者术后康复快、很快返回工作岗位创造财富及术后能更早地接受辅助化疗有关，但可以肯定的是腹腔镜手术治疗早期卵巢癌缩短了住院时间，降低了术后并发症发生率，提高了患者的术后生活质量，这些因素都直接或间接地降低了总治疗费用。随着腹腔镜设备的不断改进与更新，术野的清晰度及器械的精度迅速提高，大大提高了术者的满意度，术中通过腹腔镜的放大作用可直接近距离地观察病灶，利于全面仔细地探查盆、腹腔脏器。同时因手术切口小，术后切口愈合时间短，脐部切口美容效果好，患者术后满意度得到提高。随着治疗个体化、人性化原则在妇科肿瘤治疗过程中的不断应用，早期卵巢癌患者保留生育功能的全面分期手术成为人们关注的又一焦点。术后盆腔粘连程度越重对术后妊娠的影响越大，而腹腔镜手术较开腹手术后盆腔粘连程度明显减轻，对术后妊娠影响较小。研究表明一}7，交界性卵巢癌行保留生育功能手术后，尝试受孕的51例患者中45例(88%)成功受孕。目前认为，交界性卵巢癌及I期高分化早期卵巢癌患者行保留生育功能手术是安全的。3.2腹腔镜手术治疗早期卵巢癌面临的挑战3.2.1腹腔镜手术中肿瘤包膜破裂腹腔镜手术治疗早期卵巢癌需具备的条件之一是在不影响分期的情况下完整取出肿瘤，避免术中或取出时肿瘤破裂、囊液溢出，造成盆腹腔内肿瘤播散。既往文献报道，腹腔镜下肿瘤破裂率为12%-20%，开腹手术仅为10%，提示腹腔镜卵巢癌分期手术中肿瘤破裂率较开腹手术高。肿瘤体积较大时可明显增加术中肿瘤破裂率，一项样本量为263例的研究结果显示，切除直径较大的肿瘤时术中肿瘤破裂率明显增加。研究表明，I期卵巢癌患者，因术者疏忽导致肿瘤破裂，此类患者复发率高，生存时间短。而肿瘤破裂将直接导致疾病分期升级至至少I。期，且有可能引起卵巢癌细胞播散及腹壁种植，术后必须辅以化疗，可能导致疾病预后更差。为减少或避免术中肿瘤破裂，可将体积较小的肿瘤装人防水塑料袋内通过10一15mm切口取出;对于体积较大的肿瘤，有学者认为腹腔镜分期手术辅以小切口开腹手术，可同时兼顾微创及避免肿瘤破裂导致的不良后果。因术中肿瘤破裂直接导致疾病分期升级，因此临床工作中，早期卵巢癌腹腔镜手术分期需由经验丰富、技术娴熟的妇科肿瘤医师进行，同时对患者的选择也需慎重，如术前检查发现肿瘤体积过大的患者，应选择开腹手术，而不应勉强行腹腔镜手术，盲目追求微创。3.2.2腹腔镜手术后切口转移尽管切口转移的原因尚不明确，研究表明卵巢癌的切口转移率可达。腹腔镜手术操作器械进出穿刺孔、肿瘤经切口取出及拔除Trocar后的烟囱效应、气腹对腹壁局部血流、细胞与免疫的影响等均可能是导致术后切口转移的潜在危险因素。He1tZ等报道了101例行分期手术前接受腹腔镜手术的卵巢癌患者，66例进行切r1局部活检，病理结果显7\31例(47%)发现腹壁转移zl\'ari0\'1C'等iti)报道为2251例患有潜在恶性疾病的女性患者行腹腔镜手术后切口转移的情况，结果显示1694例患者初次行腹腔镜手术，20例术后发生切日转移，发生率为1.18%，其中15例诊断为上皮性卵巢癌或输卵管癌但卵巢癌腹腔镜术后发生切口转移的患者多为F'IGOIII一W期，而关于早期卵巢癌腹腔镜手术后切口转移的报道较少，尚待进一步研究与探讨，但为了减少甚至避免切口转移，我们仍应遵循以下方法:完整的切除肿物;使用取物袋取标本;逐层缝合切口;拔除Trocar后切除切口边缘组织等。3.2.3腹腔镜手术中CO:气腹对机体及肿瘤细胞的影响气腹腹腔镜成为腹腔镜技术的主导已是不争的事实，然而CO:气腹对机体及肿瘤细胞的生长有无影响，是目前争议最大的问题。Takeuchi等’7研究了免气腹、C02气腹及开腹手术对小鼠肝脏及脾脏杀伤细胞活性的影响，发现气腹腹腔镜可抑制机体的免疫功能。目前认为，COZ气腹压力过高，可能破坏腹膜间皮细胞及基底细胞，从而降低腹膜防御能力，COZ气腹可能导致腹膜局部粘附能力下降、血管生成能力增强等。腹腔镜手术中应用CO:气腹可造成腹腔内pH值降低，CO:吸收人血导致的高碳酸血症及手术结束时腹腔内压骤降容易引起缺血一再灌注损伤，因此对于心肺功能异常及老年患者需慎重选择。目前，CO:气腹的应用对肿瘤生物学行为是否存在影响，尚无定论。许多研究认为，肿瘤播散、切口转移与COZ气腹的应用有关，但同时也与气腹压力、CO:气体、肿瘤细胞溢出、烟囱效应、局部免疫调节等有关，且肿瘤细胞的数量及肿瘤体积在肿瘤播散中的作用远远超过CO:气腹的作用。对比分析处于COZ、空气、氦气气腹条件下的肝细胞癌动物模型部分肝切除术与传统开腹手术发现，开腹手术或空气气腹下腹腔镜组术后肿瘤复发与转移明显增多，CO:气腹次之，氦气气腹对肿瘤转移与复发有明显抑制作用，且发现气腹压力较气体种类对肿瘤生长的影响更大。因COZ气体具有获得简便，制备费用低，人体可吸收排泄，无易燃、易爆风险等优势，目前尚无更适合的气体替代，因此如何预防、减少气腹对机体的影响成为热点话题，并尚待于进一步研究、解决。目前，因腹腔镜手术具有显著的美容微创性、术后康复快、并发症少等优势，已得到术者及患者的接受与认可;腹腔镜手术治疗早期卵巢癌的安全性、可行性及有效性也已得到认可，但早期卵巢癌腹腔镜手术分期的长期优越性尚待大样本随机对照研究的证实。同时术中肿瘤破裂、切口转移、COz气腹相关不良影响等尚待进一步研究、解决。相信随着腹腔镜技术的不断发展及对卵巢癌发生机制、早期诊断方法的深入研究，卵巢癌患者的生存质量及5年生存率会得到更有效地提高。参考文献:崔恒,李艺.卵巢癌规范性治疗中的若干问题[J]. 中国癌症防治杂志. 2012(01)崔恒.卵巢癌的诊治及其研究策略[J]. 中国妇产科临床杂志. 2006(05)