免气腹经脐单孔腹腔镜卵巢良性肿瘤手术126例报告

近年，最大程度地减少手术创伤、提高美容效果成为腹腔镜医生的追求，经脐人路内镜手术(tran-sumbilicalendoscopicsurgery,TUES)具有操作简单、安全及空间定位良好等优点，可避免经自然腔道内镜技术naturalorificetransluminalendoscopicsurger-y,NOTES)可能存在的并发症，同样达到腹壁无疤痕的效果。首例TUES可追溯至1969年Whee-less}2〕报道的单孔输卵管结扎术，1991年日本Nagai等i3〕采用免气腹装置完成首例免气腹腹腔镜胆囊切除术，免气腹腹腔镜技术的研究应用在我国相继开展，2009年胡三元等〔4〕报道了悬吊式经脐单孔腹腔镜下肝囊肿开窗术及胆囊切除术。2010年1月至2012年1月我院施行了126例免气腹经脐单孔腹腔镜卵巢良性肿瘤手术，临床效果良好。现报道如下。1资料与方法1.1临床资料2010年1月至2012年1月由同一术者施行妇科免气腹经脐单孔腹腔镜卵巢良胜肿瘤手术126例，患者20-43岁，平均(30士6)岁。病例选择标准:卵巢良性病变，无下腹部手术史，肿瘤直径<8cm，妇科检查无严重粘连，术前血常规、生化检查、血凝四项、心电图、胸片、肝胆胰脾双肾彩超、尿常规检查、白带超高倍、宫颈液基细胞检查均在正常范围。1.2手术方法术前12h禁饮食、备皮、清洁灌肠，术前插尿管，均气管插管全麻，患者取头低足高15一30度位。消毒铺巾后于前正中线脐至耻骨联合中点卜方放置直角架杆，架杆上选取适当高度安装悬吊架，正中线耻FI,A联合上两指至脐}(两指皮下插人克氏针，利用腹腔镜悬吊装置牵拉克氏针，慧吊腹壁。脐部正中做.S^'2.OCIT:纵行切口(图1，直视卜逐层人腹，将白制套管(图2)(将输液器上莫菲滴管两端剪除，取中间膨大部分，两端各等距剪四刀)四针固定在脐部切口一可保护脐部切口，二能防止一切口出血污染镜头，保持视野清晰;而巨套管两端剪开，器械操作时不受限制.操作空间更大，腹腔镜及操作器械均经脐部切口自制套管置人(图3)暴露卵巢肿瘤.如有粘连，应先分离粘连，再用单极电凝钩于肿瘤表面切开卵巢皮质，至肿瘤囊壁，用一把分离钳提起或剥开暴露肿瘤，另一把分离钳分离肿瘤与皮质，直至肿瘤完全剥除(多用于卵巢畸胎瘤);也可先用穿刺吸引器穿刺肿瘤吸出囊内液体，再于囊壁表面切开卵巢皮质约1cm至囊壁，提起囊壁完全分离检查创面，如有活动性出血，可用单极或双极电凝钳点状电凝止血，创而用1号可吸收丝线间断或连续缝合，使卵巢成形肿瘤或囊壁放人自制无菌袋，由脐部切口完整取出冲洗盆腔，检查无明显活动性出血，清点器械纱布无误，撤出器械，用1号及3_。可吸收线逐层关闭切口。1.3术后病理结果卵巢囊性成熟性畸胎瘤48例，卵巢冠妻肿72例，卵巢黄体囊肿12例，卵巢滤泡囊肿16例，卵巢符合子宫内膜异位性囊肿5例，卵巢粘液性囊腺瘤33例。2结果124例成功完成手术，2例因肠胀气、肿瘤暴露困难中转常规腹腔镜手术，无一例中转开腹。7例卵巢畸胎瘤手术剥除过程中破裂，2例巧克力囊肿剥除过程中破裂。手术时间20一50min，平均(38士8)min;术中监测患者生命体征平稳，术后6h拔除尿管，12h后进半流质饮食，术后胃肠功能恢复时间短，排气早(<24h)，术后第2天可进普通饮食，术后3}4d即可出院。术后腹部疼痛轻，患者可耐受，无腹胀及肩背部酸痛等气腹并发症发生。术后8一10d返院复查，脐部切口无红肿、硬结及异常分泌物。术后随访6个月，患者病情恢复好，无明显手术并发症发生。3讨论3.I腹腔镜技术的优势与不足近年，腹腔镜技术已得到广泛认可，大量临床实践表明，腹腔镜手术具有术后康复快、腹壁切口小且美观、术后疼痛轻、住院时间短、肠粘连及肠梗阻发生率低等优点。随着腹腔镜技术的发展，人们探讨的早已不是其适应证及安全性、微创之间的博弈，而是在大与小两个方向上的发展。大，是更大的范围;小，是更小的切口。毫无疑问，腹腔镜技术已广泛应用于妇科外科手术。但是，腹腔镜技术也存在不足。首先，由于COZ气腹的使用，存在气腹相关并发症，如皮下气肿、高碳酸血症等，尤其合并心肺功能不全不能耐受手术的患者，其应用受到一定限制;其次，腹腔粘连严重的患者，亦不适合行腹腔镜手术。因此，腹腔镜技术尚不能完全取代开腹手术。3.2免气腹经脐单孔腹腔镜技术的优势与不足随着微创技术的发展，如何“更微创、更美容”成为腹腔镜手术医师的追求。TUES应运而生，此术式将悬吊式腹腔镜手术与单孔腹腔镜手术有机结合，为患者提供了安全可行的新术式。其优势有:(1)无需密闭的手术空间，无漏气之忧;(2)避免了气腹盲穿时损伤内脏器官的潜在危险，手术器械可自由出人脐部切口;(3)免除了C0}对人体内环境的影响，避免了腹腔压力过高对}n肌运动的影响，减少了手术对心肺功能的干扰，使无法耐受气腹的患者可顺利施行微创手术;(4)单孔腹腔镜手术仅脐部一个切!」，于筋膜内缝合，隐藏或减小了手术瘫痕，保持了腹壁的完整性，具有极好的美容效果，给患者带来良好的心理效应〔6。但此技术要求较高，其不足之处首先在于经单孔操作，器械容易相互干扰;其次对于术者而言手术难度较大，操作要求及技术要求更高;再者对患者及适应证的选择也尤为重要，如肥胖、身材较高的患者及盆腔复杂手术(如多发性子宫肌瘤切除术、全子宫切除术)亦不适合。3.3我院开展妇科免气腹经脐单孔腹腔镜手术近3年，我们体会:(1)患者术前评估应严格，在手术技术操作方面需要一定的操作技巧，熟练才能生巧。术者与器械的相互融洽是高质量、安全的保证;(2)术前进行充分的肠道准备，术中仔细、准确操作，更需具备一定的耐心;电凝、电切时确保周围无肠管及其他重要脏器;(3)腹腔镜的选择:选择合适的光源镜头，可选择30度或180度腹腔镜，术中通过旋转镜头角度以更好地暴露手术视野;(4)自制皮套的应用:脐部正中纵行切开，并放置自制皮套保护切口，术中可提供较理想的操作通道;(5)术中左手持下弯分离钳，右手持直分离钳或上弯分离钳，左、右-手器械通过旋转器械弯曲的前端调整角度、方向，使之能在腔内灵活地进行操作;(6)术中操作时，各器械从镜体两侧或上下进入手术部位，达到类似“三角形”操作;(7)举宫器的使用:手术一般取头低足高位，肠管上移，且使用举宫器举宫，使病灶得到充分暴露，为手术操作创造了较大、较安全的空间;(8)标本的取出:为预防污染切「J或切口种植转移，标本放人自制无菌袋经脐部切口取出;(9)手术适应证及患者的选择尤为重要，目前我们多应用于卵巢良性肿瘤、异位妊娠、异位环取出等手术，暂不施行盆腔复杂手术，且病变部位要求无粘连或粘连较轻，不适于过度肥胖及盆腔粘连严重的患者;(10)鉴于此技术要求较高，需由腹腔镜手术操作熟练且经验丰富的术者施术，单孔操作困难时应知难而退，不勉强手术，及时中转常规腹腔镜手术;(11)脐部切口的处理:采用皮内缝合，无需拆线，并重建脐部生理形态。大量临床实践已表明，妇科免气腹经脐单孔腹腔镜技术具有独特的优越性、安全性及微创优势，患者创伤更小，痛苦更小，术后切口藏匿于脐孔，更容易被年轻女性患者所接受。因此，我们坚信，随着手术方式的不断完善及新型免气腹装置的不断研发，此术式极具推广价值;慎重把握，不断改进，会得到更广泛的应用。参考文献李斌,韩琪,赵文娟,刘桂芝.  妇科良性病变的单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术的比较研究[J]. 中国微创外科杂志. 2011(02)黄大伟,李伟,宋传健,侯延君,张正旭,姜长滨,李成,滕凡宇.  经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J]. 腹腔镜外科杂志. 2010(01)胡三元,张光永.  悬吊式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版). 2009(01)朱江帆,马颖璋,于金玲,胡海.  经脐入路腹腔镜胆囊切除术的实验研究[J]. 中国微创外科杂志. 2008(08)