腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿的手术疗效及并发症防治
发表时间：2014-09-19 浏览次数：718次
随着腹腔镜技术在临床的广泛应用与推广，腹腔镜肾囊肿去顶术具有安全、有效、患者损伤小、康复快等优点，目前已成为治疗肾囊肿的首选术式。2011年4月至2012年8月我们为15例患者行腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术，疗效满意。现报道如下。1资料与方法1.1临床资料本组15例患者中男10例，女5例;42-68岁，平均(56.5士7.7)岁。体检发现8例，患侧腰部酸胀不适7例，其中单发14例，多发1例;右侧6例，左侧9例，肾上极4例，中、下极11例。囊肿最大直径4.6一8.5cm，平均(6.2士1.1)cm，术前患者均行B超、CT及常规心肺功能检查，诊断明确，无手术禁忌。1.2手术方法均全身麻醉，患者取健侧卧位，升高腰桥，于腋后线与12肋交点下做切口，向下分离至腰背筋膜深面，置人自制气囊向内注人空气500ml，建立后腹腔，在手指引导下，分别于12肋下与腋前线交点、骼棘上2cm与腋中线交点穿刺5mm,10mmTrocar，充人C0,，压力维持在14mmHg，建立操作空间。清理腹膜后脂肪，辨认腰肌、腹膜返折及肾周筋膜等解剖标志，剪开肾周筋膜."-周脂肪囊，根据术前影像资料提示的囊肿部位，沿肾实质表面钝性分离肾实质与肾周脂肪间的间隙，显露肾囊肿，镜下多呈蓝色，切开囊壁，吸净囊液，距肾实质0.5cm处用电钩或超声刀切除囊壁，仔细检查囊壁内有无新生物、囊肿是否与肾脏集合系统相通，囊壁创面电凝止血，用2%碘酒或无水酒精涂擦破坏囊壁，术毕压力降至3一5mmHg，观察无活动性出血后放置引流管，拔除Trocar，缝合切口。2结果本组巧例均顺利完成腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术，无一例中转开放手术;手术时间30一65min,平均(47.6士10.3)min;术中出血量10一70ml，平均(46.6士14.4)ml;术后住院3一7d，平均(3.5士1.1)d;拔管时间2一7d，平均(2.65士1.3)d,1例多发囊肿患者术后引出暗红血液，量约150ml，予以止血支持对症治疗，出血量逐日减少，术后7d拔管出院。随访15例患者1一12个月，无尿漏及复发。3讨论肾囊肿是指肾组织内出现单个或多个囊肿，内含液体或半固体碎片的囊肿性疾病。临床常见的肾囊肿可分为成人型多囊肾、单纯性肾囊肿、获得性肾囊肿、肾髓质囊肿病等。其中单纯性肾囊肿最常见，多见于50岁以上成人，发病率随年龄增加而升高，男女比例约为2;1，一般为单侧、单发，位于肾下极的皮质内，多位于表面，也有多发或多极，双侧少见〔0。B超常作为首选的诊断方法，典型的超声表现为内部无回声的空腔，囊壁光滑，边界清，回声增强。单纯性肾囊肿需与肾癌、多囊肾、’肾积水等疾病进行鉴别。单纯性肾囊肿发展缓慢，对肾功能常无明显影响，临床治疗趋于保守。直径<4cm的囊肿，可定期随访;>4cm或巨大囊肿、出现腰腹部疼痛与并发症、所在位置挤压排尿系统、多发囊肿，则需外科手术干预z;。外科手术治疗方法主要有经皮囊肿穿刺抽液或同时注射硬化剂、开放肾囊肿去顶术、经皮肾镜下肾囊肿去顶术、腹腔镜肾囊肿去顶术等。穿刺硬化治疗成功率仅50%，且复发率高达17%一44%'-s，开放手术创伤大成为治疗的缺点，经皮肾镜下肾囊肿去顶术的缺点是视野不够清晰，游离不方便，遇较大出血时止血较困难，仅适于处理背侧囊肿4。腹腔镜肾囊肿去顶术由于疗效确切、患者创伤小、康复快，已成为治疗单纯性肾囊肿的主要方法。腹腔镜肾囊肿去顶术后常见并发症有皮下气肿、腹膜损伤、囊肿复发、残腔存留、出血等，其中囊肿复发率为4.1%-5-，术后残留的囊肿壁上皮细胞仍保留分泌囊液的功能及囊肿开窗后重新闭合等是腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术后复发的常见原因[61。术后出血多系切除囊壁时距肾实质过近或止血不彻底、焦痴脱落所致，术后应观察血压、敷料及引流液颜色变化，较轻的继发性出血加强止血输液、通畅引流等措施，一般可治愈。如果引流量较多、出现血压下降等休克症状，应考虑再次手术止血。我们的体会是:(1>腋后线切口穿刺10mmTrocar后用7号丝线缝合腰背筋膜,4号丝线缝合皮下及皮肤组织，全层严密缝合，以减少漏气及皮下气肿的发生。(2)术中找到囊肿，一般距肾实质0.5cm处切除囊壁，否则极易损伤肾实质导致出血较多。位于肾脏上极或腹侧面的囊肿，应用明胶海绵或肾周带血管蒂脂肪填充残腔，以消除囊肿复发、残腔存留的可能一7。囊壁用2%碘酒或无水酒精涂擦，破坏囊壁上皮，使其失去分泌功能，降低囊肿复发率〔8一9〕。(3)囊液为血性时，应观察囊壁是否光滑，必要时做细胞学分析或取可疑组织行术中冰冻活检，以排除癌变可能;(4)切缘电灼止血，但不要电灼囊肿底部，以免损伤肾集合系统导致尿漏;(5)手术结束前应降低腹膜后腔压力，观察穿刺孔及创面有无活动性出血。(6)术后1d将腹膜后引流管向外拔出1cm,避免管口被肾周组织阻塞导致引流不畅;观察引流液的颜色及引流量，酌情拔除引流管。本组1例多发囊肿患者术后引出暗红色液体较多，予以止血支持对症治疗，出血量逐日减少，术后第7天拔管出院，考虑为多发囊肿，创面大、渗液多，或创面止血不彻底、焦痴脱落所致。腹膜后腹腔镜去顶术治疗肾囊肿疗效确切、患者创伤小、康复快，是治疗肾囊肿的理想术式，掌握后腹膜腔手术解剖及精细操作是预防并发症、保证手术成功的关键。参考文献:陈景强,梁朝朝,周骏.腹膜后腹腔镜治疗复杂性肾囊肿21例报告[J].腹腔镜外科杂志.2011(02)胡斌,王晓平.肾囊肿的微创技术治疗进展[J].微创医学.2010(06)师宏斌,杨晓波,余洋,陈福宝.肾囊肿后腹膜腔镜手术并发症及其处理[J].宁夏医学杂志.2010(05)杜义堂,徐苗,成泽民,赵宇.腹腔镜下去顶减压术治疗肾囊肿[J].临床泌尿外科杂志.2006(02)张晨光,谢立平,张天禹.单纯性肾囊肿不同治疗方式的临床分析[J].同济大学学报(医学版).2005(06)梁朝朝,于德新,叶元平,方卫华,刘明,江山,施浩强,郝宗耀,王克孝.后腹腔镜手术在泌尿外科的应用[J].安徽医学.2004(03)王静,李振江,付春生,张丽娜.超声引导肾囊肿无水酒精硬化疗法69例[J].中国现代医学杂志.2004(01)
