阿托伐他汀联合普罗布考对冠心病患者ADMA浓度的影响

　　【摘要】 目的 探讨阿托伐他汀与普罗布考对非对称二甲基精氨酸(asymmetric dimethyl arginine，ADMA)浓度的影响及可能的作用机制。方法 冠脉粥样斑块患者随机分为阿托伐他汀治疗组(A组，阿托伐他汀20 mg/d口服，睡前服用)、普罗布考治疗组(B组，普罗布考500 mg口服，每日2次)、阿托伐他汀合用低剂量普罗布考治疗组(C组，阿托伐他汀20 mg/d，睡前服用;普罗布考250 mg，每日2次口服)、阿托伐他汀合用高剂量普罗布考治疗组(D组，阿托伐他汀20 mg/d，睡前服用;普罗布考500 mg，每日2次口服)，共治疗6个月。采用高效液相色谱方法(HPLC)检测治疗前后ADMA浓度，比色法测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平，血管内超声检测治疗前后冠脉粥样斑块负荷。结果 各组患者治疗后较治疗前ADMA浓度均明显降低(P<0.05)，其中C组与D组较A组与B组降低更为显著(P<0.05)。血脂水平A、C、D组较B组下降更为显著(P<0.05)，C组与D组血脂下降水平差异无显著性，LDLC水平B、C、D组较A组下降明显(P<0.05)。各组治疗前后粥样斑块负荷无显著差异。结论 ADMA是一个独立的冠心病危险因子，ADMA浓度升高可能是冠状动脉粥样硬化起始和病情进展的标志。

　　【关键词】 非对称性二甲基精氨酸;冠状动脉粥样斑块;阿托伐他汀;普罗布考

　　近年来研究发现，动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)的始动及关键环节是内皮细胞的损伤。一氧化氮(NO)是内皮细胞合成的一种重要的血管活性物质，具有舒张血管，减弱氧自由基产生、低密度脂蛋白氧化等抗AS的作用，NO合成障碍能够促进AS的发生、发展〔1〕。非对称二甲基精氨酸(ADMA)是内源性一氧化氮合酶(NOS)的抑制剂，其通过影响NO合成而导致血管内皮功能障碍〔2〕，伴有高胆固醇血症、高甘油三酯血症的冠心病患者血浆ADMA浓度显著升高，与心血管事件的病死率呈显著正相关〔3〕。阿托伐他汀为HMGCoA还原酶选择性抑制剂，其通过抑制HMGCoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平〔4〕;普罗布考则具有显著的抗氧化作用，能够抑制泡沫细胞的形成，延缓AS斑块的形成，消退已形成的AS斑块〔5〕。本研究着重观察冠脉粥样斑块患者经阿托伐他汀联合不同浓度普罗布考治疗前后血清ADMA浓度、血脂水平及粥样斑块负荷的变化，探讨两种药物联用后对冠心病患者病情的影响及其潜在机制。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选取经冠脉造影确诊冠脉存在粥样斑块、血管内超声检测斑块负荷30%～50%、均有胆固醇(TC)和/或血清甘油三酯(TG)升高、无心肝肾功能不全、未行PCI治疗的冠心病住院患者80例，男52例，女28例，年龄45～79岁，平均(57.25±9.15)岁。随机分为阿托伐他汀治疗组(A组)、普罗布考治疗组(B组)、阿托伐他汀合用低剂量普罗布考治疗组(C组)、阿托伐他汀合用高剂量普罗布考治疗组(D组)，每组20例。各组患者性别、年龄、造影冠脉狭窄程度等无显著性差异，具有可比性。同期选取门诊健康体检者20例为对照组，男12例，女8例，年龄46～68岁，平均(54.23±6.76)岁，体格检查及血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图均正常。

　　1.2 治疗方法 A组给予阿托伐他汀20 mg/d口服，晚睡前服用;B组给予普罗布考500 mg口服，每日2次;C组给予阿托伐他汀20 mg/d口服，晚睡前服用，普罗布考250 mg口服，每日2次;D组给予阿托伐他汀20 mg/d口服，晚睡前服用，普罗布考500 mg口服，每日2次。各组患者治疗期间停服其他影响血脂水平的药物。

　　1.3 检测指标 采用高效液相色谱方法(HPLC)检测血清ADMA浓度〔6〕。ADMA和对称性二甲基精氨酸样品处理：按每毫升全血加1 000 U肝素抗凝，以2 000 r/min离心10 min，按0.6 ml上清加入10% 5SSA 0.4 ml，18 000 r/min离心20 min去蛋白。上清液即为待测样品。标准曲线的绘制：取不同浓度标准品(0.5、5、20、50、100 μmol/L) 20 μl，用硼酸盐缓冲液(0.1 mol/L，pH9.5)稀释10倍，取20 μl，加入20 μl配制好的衍生化试剂，涡旋混匀，孵化1 min进样。根据峰面积和浓度的关系绘出标准曲线。血清ADMA浓度测定：取血清0.2 ml，加入固体5磺基水杨酸粉末沉淀蛋白，3 000 r/min离心5 min，取上清20 μl，加入180 μl硼酸缓冲液，涡旋混匀，取20 μl，加入20 μl配制好的衍生化试剂，涡旋混匀，孵化1 min进样。采用比色法测定TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)。采用血管内超声面积测量软件检测治疗前后同一部位冠脉粥样斑块面积(mm2)，每例病人测量3次，取平均值。

　　1.4 统计学处理 全部数据采用SPSS11.0软件进行统计学处理。计量资料用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，率的比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前后ADMA浓度变化 见表1。各组治疗后较治疗前ADMA浓度均明显降低(P<0.05)。其中A组较B组降低明显(P<0.05)，C组与D组较A组与B组降低更为显著(P<0.05)，C组与D组间比较无显著差异。

　　2.2 治疗前后血脂变化 见表2。各组治疗前血脂水平无显著性差异。治疗后A、C、D组TG与TC下降较B组更为明显(P<0.05)，LDLC水平则B、C、D组较A组下降明显(P<0.05)，C组与D组各项指标比较无明显差异。

　　2.3 治疗前后斑块面积变化 见表3。除B组外，其余三组治疗后斑块面积均有不同程度减小，但与治疗前比较无明显差异，其中D组斑块面积减少程度最明显，但出现肌肉酸痛等副反应比例明显高于其他治疗组(20%)。表1 各组治疗前后ADMA浓度变化与治疗前比较：1)P<0.05，与B组比较：2)P<0.05表2 各组治疗前后血脂变表3 各组治疗前后斑块面积

　　3 讨 论

　　AS是一种多因素所致的动脉血管慢性疾病，主要表现为全身性血管内皮功能障碍、血管内膜慢性炎症、纤维增生、管腔狭窄及血栓形成等〔7〕。近来研究表明，伴随以NO生物利用度降低为主要生化表现的血管内皮功能障碍是促使AS发生的始动因素〔8〕。ADMA是一种主要由体内血管内皮细胞合成和释放的左旋精氨酸(LArg)类似物，通过与LArg竞争结合NOS活性位点减少NO合成，进而导致内皮功能不全。因此，ADMA与冠心病的形成密切相关。本研究显示，血脂及LDLC升高的冠心病患者ADMA水平明显升高，并与AS呈正相关。

　　他汀类药物是临床冠心病治疗的一线药物，主要通过降低体内胆固醇水平、促进NOS合成并增强其活性来改善内皮细胞的功能。近年来研究证实，他汀类药物可增加体内NO的生物利用度、促进血管内皮的舒张功能;同时，该类药也可通过降低炎症性趋化因子的合成来减少动脉内膜巨噬细胞浸润，从而保护血管内膜并改善其功能〔9〕。普罗布考为人工合成的抗氧化剂，竞争性抑制胆固醇合成系中的限速酶——甲基羟戊二酰辅酶A，抑制载脂蛋白B的合成，从而减少LDLC的生成。由于LDLC可引起内皮依赖性血管舒张减弱，NOS水平降低，进而使ADMA浓度显著增加。因此，应用普罗布考可同时降低冠心病患者LDLC和ADMA的水平。本研究显示，冠心病患者经阿托伐他汀治疗后血脂及ADMA水平明显下降;经普罗布考组治疗后LDLC及ADMA水平明显下降;阿托伐他汀与普罗布考联合应用后各项指标下降趋势更为明显，提示两种药物以不同的机制降低ADMA含量、改善冠心病患者病情。但本研究发现联合用药时增大普罗布考剂量的病人未见疗效显著增加，提示普罗布考与ADMA的作用是一个复杂的过程，可能与血管细胞黏附分子、P选择素、凝血因子等多种未知因素的影响有关〔10〕。

　　本研究认为，ADMA是一个独立的冠心病危险因子，ADMA浓度升高可能是冠状动脉粥样硬化起始和病情进展的标志，他汀类药物联合应用普罗布考对冠心病病人疗效更好。

　　【参考文献】

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