原发性胆囊癌41例诊治分析

胆囊癌的发病率呈逐年上升趋势,据国内资料统计,其占全部消化道肿瘤的第5位[1]。原发性胆囊癌的早期诊断及早期手术治疗是改善预后的关键。但是胆囊癌缺乏特征性临床表现,常与结石、炎症并存,半数以上病例被误诊为单纯的胆囊结石或胆囊炎,术前确诊率不及30%[2],多数患者就诊时已是晚期而丧失根治手术的机会。因此仅凭临床表现早期诊断胆囊癌是困难的。我院2000年6月—2010年6月收治胆囊癌患者41例,均经手术病理证实,现将其资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男8例,女33例,男女之比1:4.1。年龄25~80岁,平均63.4岁,其中60岁以上29例(71%)。病程最短20d,最长25a。有多年胆管病史反复发作者(包括长期误认为胃十二指肠疾病者)14例,有短期胆管疾病史者16例,无明显胆管病史7例,过去史不详4例。临床表现为右上腹痛29例(71%),多为胀痛、隐痛;发热9例(22%);黄疸12例(29%);右上腹扪及包块10例(24%);伴恶心、纳差等消化道症状30例(73%)。本组术前诊断为胆囊癌15例(37%)。

1.2 实验室检查 腹部x线平片显示胆囊钙化1例;B超检查41例,提示为胆囊癌14例。占34%;腹部增强CT检查20例,12例提示为胆囊癌,占60%;MRI+MRCP检查9例,提示胆囊癌4例,占44%;PET-CT诊断1例;意外胆囊癌5例。

1.3 手术方法及病理类型 本组行单纯胆囊切除8例,胆囊并肝脏楔形切除、肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫9例,胆囊切除+总胆管T管引流3例,肝脏部分切除(包括Ⅳb+Ⅴ段)及区域淋巴结的整块切除2例。剖腹探查或活检术19例。手术切除率54%。病理类型:乳头状管型腺癌23例(56%),黏液腺癌3例,未分化癌2例,鳞癌2例,胆囊腺棘皮癌1例,腺瘤样息肉癌变4例,腺上皮增生伴癌变6例。根据Nevin及Moran提出的胆囊癌的临床分期法:I期4例,Ⅱ期4例,Ⅲ期7例,Ⅳ期8例,V期18例。本组合并胆囊结石者13例(32%)。

2 讨论

胆囊癌起病隐匿,缺乏特异性的临床症状,也不具各较为敏感和特异的实验室检查项目,临床上发现或疑诊为胆囊癌时往往已是晚期[3]。胆囊癌伴发胆囊结石时,首发症状以胆石症的临床表现为主,例如腹痛、黄疸、发热等,本组病例临床症状也以腹痛最常见,其他有黄疸、发热等,与胆石症的主要临床症状相似。胆囊癌伴有胆囊结石时出现非特异临床症状往往要比不合并胆囊结石的胆囊癌早,如果临床医师能对这些症状引起足够重视,那么可能对早期发现胆囊癌提供帮助。但临床上常常满足胆石症的诊断,造成胆囊癌的漏诊,而等出现肿块和黄疸时往往已是晚期。大多数胆囊癌进展迅速,胆囊癌淋巴转移发生早,转移率高,肿瘤位于黏膜层时即可发生,而且其发生率随肿瘤侵犯深度增加而上升[4]。胆囊癌容易侵犯邻近脏器,本组多数已属中晚期,或已无法手术切除,或仅能行姑息手术,预后相当差。一部分因胆囊良性疾病行胆囊切除,术后病理检查发现为胆囊癌(意外胆囊癌),该部分病例相对来说发现尚早,预后也相对较好,因此尽早检出早期胆囊癌,在胆囊癌变初期或起动阶段即能作出判断对于提高手术根治率及5a生存率是极其重要的。

2.1 影响胆囊癌早期诊断的因素

2.1.1 原发性胆囊癌的发病原因尚不清楚

依据大量临床和实验室研究可发现众多与胆囊癌形成的相关因素。胆囊结石或其他异物,如胆囊造瘘管的刺激、胆囊汁的长期淤积、细菌反复感染、先天性胰胆管汇合异常,胚胎细胞迷路、性激素的作用等都是导致胆囊癌变的相关因素。胆囊结石与胆囊癌的密切关系为多数外科学者所认同,但各家报道的胆囊癌与胆囊结石的伴发率相差甚远,本组胆囊癌伴发胆囊结石率为32%,因此从流行病学角度分析很难肯定胆囊结石一定是致癌因素。还有实验证明结石的慢性刺激很少诱发胆囊癌。因此胆囊癌的确切致癌因子及作用机制尚不十分明了。张水军等[5]对379例胆石病及胆囊炎切除的连续胆囊标本的病理形态进行深人研究,显示胆囊病癌变是通过单纯增生、不典型增生、原位癌的一系列变化。本组有6例病理检查显示胆囊腺上皮增生伴癌变,可推测上皮增生是胆囊癌变的病理基础,而如何在体表捕捉此一病变的信号尚不现实。

2.1.2 早期胆囊癌缺乏特异症状、体征 胆囊癌多表现为腹痛及恶心、胃纳减退等消化不良症状,可与许多消化系疾病如胆管感染、胆石症、胃十二指肠炎症、消化性溃疡、胰腺炎等相混淆。另外胆囊癌多为老年人,本组平均年龄为63.4岁,老年人由于各器官功能低下,代偿能力、免疫力低下,反应迟钝,又并存病多,因而对某些症状不甚敏感,腹部体征不典型,往往症状轻于病理改变,且在长期患病过程中患者容易自误。临床医师由于对胆囊癌缺乏警惕,满足于常见诊断,待出现并发症时才被发现。

2.1.3 术中检查不仔细或者困难 对于术中切除的标本不习惯仔细检查,满足于胆囊炎症、结石、息肉等发现,本组有多例在术后病理检查才被发现。值得重视的是在某些病例中肉眼对大体标本鉴别的确有困难,或因病变小不易发现,或因对胆囊癌大体形态缺乏认识,易与胆囊慢性炎症、胆囊萎缩等相混淆,有的癌变冰冻检查也难以检出,需借助酶标确诊。

2.1.4 缺乏诊断早期胆囊癌的特异检查方法 到目前为止,尚未发现胆囊癌的特异肿瘤标记物。B超是检查胆囊微小隆起性病变较简单、有效的方法,高分辨率的实时超声显像仪检出的最小病变直径为2mm,它可检测胆囊壁的厚度,肿物的大小、形态、结构、与囊壁的关系、肿块的移动度`胆囊周围有无浸润,但这仅是形态上的显示,有时对肿物的性质尚难下定论,因而对早期胆囊癌的诊断不时有漏诊、误诊。B超因方便、经济、无损伤、易操作等优点,已成为胆囊癌诊断的首选检查。胆囊癌的超声表现是多样的,对超声可疑病例,宜多方位及多体位反复行B超检查,应用彩色多普勒超声或结合CT、MRI检查,可减少误诊,提高胆囊癌的正确诊断率。

2.2 提高胆囊癌早期发现的措施

2.2.1 详细采集病史 胆囊癌已非少见,在消化道疾病特别是胆管疾病的鉴别诊断中应随时想到,努力发掘胆囊癌的前驱症状,熟悉癌前病变。尤其对老年患者应耐心询问分析病史,对某些症状的演变不满足于常见的诊断。

2.2.2 通过多种临床检查手段,提高术前诊断率 胆囊结石患者B超检查发现下列特征应高度怀疑有合并胆囊癌或胆囊癌变的可能性应及时手术:①胆囊实质占位呈团块状;②胆囊壁弥漫增厚在25px以上、又缺乏胆囊炎“双层征”声像图特征;③胆囊壁局限性隆起,基底部宽,黏膜粗乱或显示不清。CT对胆囊癌的诊断率也十分高,尤其对较晚期病例,可测出胂瘤侵犯的程度、范围及淋巴结转移情况,有利于判断肿瘤能否切除。对于疑难病例可B超结合CT,CT能清楚显示胆囊癌原发病变的位置、形态及肝脏侵犯、淋巴结转移,对于术前确定胆囊癌的分期、决定手术方案、评估预后有极大帮助,CT在临床的应用越来越多,部分取代ERCP的功能。MRI结合MRCP熊较好地显示胆囊癌的各种扩散方式,对胆囊癌侵犯肝脏和淋巴结转移诊断的敏感性可达100%和92%,准确性亦较CT检查高,还可诊断出胆囊癌的腹膜或大网膜转移〔6)。PET-CT可对肿瘤早期诊断和占位性病变的鉴别有所帮助。

2.2.3 对高危人群注意重点监测,适当放宽手术指征,及早处理癌前病变易患胆囊癌的高危因素:①结石患者年龄超过50岁女性;合并胆囊炎或长期化学致癌物接触史[3],尤其是萎缩性胆囊炎及结石直径超过30mm。②胆囊隆起性病变或称胆囊息内样病变(PLG),胆囊腺瘤是目前公认的癌前病变[7]。PLG的手术指征[8]:直径大于10mm,单发的PLG,年龄大于5O岁,合并胆囊结石。

2.2.4 术中认真检查胆囊标本,熟悉胆囊癌的病理形态 胆囊癌多数囊壁增厚、坚硬,色灰白,表面高低不平,胆囊腔内有坚硬突起的肿块或烂肉样赘生物。外观正常的胆囊应剖开检查胆囊黏膜有无区域性改变,尤其对于有结石嵌顿的黏膜壁注意周围有无突起、皱襞变厚或有乳头状物,必要时结合术中切片检查以发现早期胆囊癌。胆囊癌患者手术时大多可见到胆管周围肿大淋巴结。

2.2.5 联合检测 虽然对早期胆囊癌缺少高度特异性的诊断技术,但通过临床资料的不断积累,实验室经验的不断总结,尚可从众多的检测手段中概括出一些胆囊病变从良性向恶性转变的蛛丝马迹。目前应用较多的是影像学检耷,现在虽尚未发现胆囊癌的特异抗原,但肿瘤相关抗原联合检测可对高危人群的筛查起重要作用。较常用的有CA19-9和癌胚抗原,CA19-9阳性率相对较高,且肿瘤直径越大,血清浓度也越高,但假阳性率也高,且在其他消化道肿瘤和良性疾病时也升高。癌胚抗原也是一个非特异的肿瘤标志物,本组行癌胚抗原检查12例,阳性3例,说明癌胚抗原对胆囊癌诊断也有一定的帮助。联合检测CA19-9和癌胚抗原可提高胆囊癌诊断的敏感性[9]。因此合理地使用检测方法,通过联合检测可提高诊断率。由于早期诊断困难,大部分胆囊癌做出诊断往往已是晚期,因而手术切除率低[6]。本组行胆囊癌根治切除者8例,根治率30%,根治率低主要原因是手术中发现肿瘤已广泛浸润和转移。超声还是诊断胆囊癌的主要方法,辅之以CT、MRI、PET-CT有助于早期诊断、鉴别诊断和临床分期。手术仍是目前治疗胆囊癌的首选方法[l0],但手术效果在很大程度上决定于胆囊癌的分期和分级,也与手术方式和手术的彻底性有关,以手术为主的综合治疗可能是今后的方向。

[参考文献]

[1]石景森.我国胆囊癌的发病情况及外科处理[J].肝胆胰外科杂志,1999,(01):51.

[2]张铭琏,余云.胆囊癌714例诊治综合分析报告[J].中国实用外科杂志,1995,(01):30.

[3]刘绪田,住吉金次.胆囊癌的诊断[J].中国实用外科杂志,1993,(11):689.

[4]Qgura Y,Mizumoto R,Isaji S.Radical operations for carcinoma of the gallbladder:present status in Japan[J].World Journal of Surgery,1991,(03):337-343.

[5]张水军,李捷.原发性胆囊癌的早期诊断[J].临床外科杂志,2005,(01):42.

[6]Donohue JH.Present status of the diagnosis and treatment of gall-bladder carcinoma[J].Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery,2001.530-534.

[7]Kozuka S,Tsubone M,Yasui A.Relation at adenoma to carcinema in the gallbladder[J].Cancer,1992.2226.

[8]杨汉良.胆囊息内样病变的诊断与手术指征(附288例报告)[J].中国实用外科杂志,1995,(01):18.

[9]石景森,秦兴雷.CA19-9在胆囊癌诊断中的价值[J].普外基础与临床杂志,1997,(02):110.

[10]夏蕙生.提高胆囊肿瘤定性诊断水平的重要意义[J].中国实用外科杂志,1995,(01):3.