肺癌胸膜全肺切除手术技术探讨

作者:汪栋,叶玉坤,张传生

 作者单位：解放军第81医院全军肿瘤中心，江苏 南京 210002        【摘要】  　　［目的］ 探讨肺癌伴胸膜转移恶性胸水行胸膜全肺切除术手术技术和术中处理体会。［方法］ 1988年1月至2003年1月对21例肺癌伴胸膜转移恶性胸水患者行胸膜全肺切除术。肺部原发病灶位于左肺8例，右肺13例。其中鳞癌1例，腺癌12例，腺鳞癌2例，肺泡细胞癌6例。采用胸膜外径路整块切除病变，低能混切电刀分离壁层胸膜，尤其注重心包、纵隔大血管表面胸膜、膈胸膜的切除；对确无法彻底切除的少量残余癌灶，局部反复电刀烧灼；心包表面有转移病灶未行心包切除者常规行心包开窗；关胸前以大量蒸馏水反复冲洗胸腔及切口，氮芥留置胸腔。［结果］ 无围手术期死亡，无支气管胸膜瘘、脓胸、大出血等严重并发症。随访已死亡16例，生存期为5~34个月，其余5例患者随访24~29个月仍生存，全组中位生存时间18个月，死亡原因均为远处转移，无局部肿瘤复发。［结论］ Ⅲb期肺癌病人有选择地行胸膜全肺切除术是安全可行的，改良手术技术可以减少手术并发症、降低肿瘤局部复发机会，采用该术式再结合综合治疗，能获得明显延长生存时间的良好效果。

【关键词】  肺肿瘤　恶性胸水　胸膜全肺切除　手术技术

　　 An Analysis of Surgical Skills in Pleuro-pneumonectomy of Lung Cancer with Malignant Pleural Effusion

    WANG Dong, YE Yu-kun, ZHANG Chuan-sheng, et al.

    (Cancer Center of PLA, The 81st Hospital of PLA, Nanjing 210002, China)

    Abstract:［Purpose］ To evaluate the surgical skills in pleuro-pneumonectomy of lung cancer with effusion and the effect of the operation. ［Methods］ From Jan.1988 to Jan.2003, 21 patients of primary lung cancer with dissemination and malignant pleural effusion were treated chiefly by operation. The surgical procedures included left pleuro-pneumonectomy in 8 patients and right pleuro-pneumonectomy in 13 patients. The operative skills include plural dissection en bloc, management of big vessel in hilar, paying attention to disposal of dissemination on pericardium, big vessels and diaphragm, etc. ［Results］ All patients recovered postoperatively. There were no severe surgical complications such as bronchopleural fistula, empyema and hemorrhage. Follow-up showed that 16 patients have died at 5 to 34 months after the operation. Other patients were still alive at 24 to 29 months. Mid-lifetime was 18 months. ［Conclusions］ Pleuro-pneumonectomy selectively performed in lung cancer with malignant pleural effusion (Ⅲb) is safe and manipulatable. Improvement of the surgical skills may reduce the perioperative complications, decrease recurrence of the tumor and so gain a better result.

    Key words: lung neoplasms; malignant pleural effusion ; pleuro-pneumonectomy; surgical skills

    胸膜转移和恶性胸水是原发性肺癌病程的晚期表现，目前治疗意见尚有争议。多数研究认为，病变局限于一侧胸腔、全身情况较好的患者，以外科手术为主的综合治疗能够改善生活质量，延长生存时间[1~3]。我院自1988年1月至2003年1月开展胸膜全肺切除治疗肺癌伴胸膜转移和恶性胸水共21例，效果满意。现就我们的手术技术和术中处理技巧报告如下。

    1 材料与方法

    1.1 临床资料

    本组21例病人中男性12例，女性9例。年龄35岁~73岁，中位年龄49岁。肺部原发病灶位于左肺8例，右肺13例。病理分类：鳞状细胞癌1例，腺癌12例，腺鳞癌2例，肺泡细胞癌6例。病程2周~14个月，多数有咳嗽、咳痰、痰中带血6例，胸闷、气促7例，胸痛5例，少量胸水5例，中等量胸水9例，大量胸水7例，胸水中发现癌细胞14例。术前全部病人均行心电图、肺功能、胸部CT、颅脑CT或MRI、腹部B超和/或CT检查、全套生化检验、动脉血气分析，了解全身情况及心肺功能，排除对侧肺及脑、肝等远处转移。除最初的6例病人外，15例行核素全身骨扫描检查（ECT）进一步排除骨转移。全部病人均行术前纤维支气管镜检查以了解支气管腔内病变受累及情况。术前心电图有心房纤维性颤动1例。肺功能检查有轻~中度通气功能障碍4例，重度混合性通气功能障碍1例。

    1.2 方 法

    采用气管内插管静脉复合麻醉, 中央型肺癌采用双腔气管插管。标准后外侧切口切除第六肋经肋骨床进胸。21例均行胸膜全肺切除术。14例术前已明确恶性胸水，采用胸膜外径路整块切除病变，采用低能混切电刀于胸膜外间隙沿切口上下缘始由近及远剥离壁层胸膜，直至肺门部完成血管、支气管游离，整块切除全肺及全部壁层胸膜。7例术中证实胸膜转移，于全肺切除后行胸膜剥除。尤其注重心包、纵隔大血管表面胸膜、膈胸膜的切除；对确无法彻底切除的少量残余癌灶，局部反复予电刀烧灼；对2例上腔静脉受侵予局部切除补片修补，3例膈肌部分切除后补片修补，7例病人予心包内处理肺血管；心包表面有转移病灶未行心包切除者常规行心包开窗；关胸前以大量蒸馏水反复冲洗胸腔及切口，生理盐水200ml稀释氮芥10mg留置胸腔。术后按全肺切除术后常规处理，半数以上病例予呼吸机辅助呼吸，注意强化呼吸道管理及心肺功能支持。视术后恢复情况，于2~3周后开始辅助化疗。

    2 结 果

    术后呼吸机机械通气支持12例，平均支持时间4.5h。术后发生心房纤维性颤动伴心肌缺血1例，室上性心动过速2例，余肺炎症1例，均经治疗痊愈。

    本组无围手术期死亡，无支气管胸膜瘘、脓胸、大出血等严重并发症，平均失血600ml。术后胸闷、气促、胸痛症状全部缓解，胸水控制。多数患者完成术后3~4个疗程辅助化疗。

    随访已死亡16例，生存期为5~34个月，其余5例患者随访24~29个月仍生存，全组中位生存时间18个月。死亡原因为远处转移或其他疾病，无局部肿瘤复发。

 3 讨 论

    有胸膜转移和恶性胸水的Ⅲb期肺癌病人，既往以内科治疗为主，外科治疗通常仅限于通过胸膜粘连术控制恶性胸水。近年来，国内外均有许多文献报道应用胸膜全肺切除术或胸膜部分切除术治疗有胸膜转移的Ⅲb 期肺癌，尽管疗效仍不十分理想，但对于病变局限于一侧胸腔、全身情况较好的病人，手术治疗不仅控制恶性胸水效果满意，也为后续抗肿瘤治疗创造了良好条件[1~4]。我院1988年1月~2003年1月采用胸膜全肺切除术为主的综合治疗，共治疗肺癌伴胸膜转移和恶性胸水21例，最长生存时间达34个月，中位生存时间18个月，疗效较满意。我们体会，胸膜全肺切除术能够尽可能地切除原发病变和转移病灶，获得相对根治的效果；然而胸膜全肺切除术又是一种创伤较大的术式，如何改良手术技术，降低手术风险，减少手术并发症，是本术式期望实现彻底切除肿瘤病灶、手术减状、减少转移复发和延长生存时间的关键，我们在术中手术操作技巧体会如下。

    3.1 强调尽可能采用胸膜外径路进行胸膜全肺切除术

    胸膜转移恶性胸水多存在胸膜增厚，尤其在胸水出现时间相对较长（＞2周）时，采用胸膜外径路作整块切除有利于防止术后胸腔内种植，我们利用低能（低输出功率）混切电刀行胸膜剥脱耗时短，且有助于整块胸膜切除。分离时注意边切边用干纱垫压迫止血，分离至肺门时尤其要小心谨慎、保护好肺血管，确有困难时可采用心包内处理肺血管或用血管阻断钳、阻断带先行阻断肺动静脉后再行处理，以保证手术安全和减少出血。本组14例术前明确有恶性胸水直接行胸膜剥脱，另7例术中证实胸膜转移，于全肺切除后行胸膜剥除（也强调整块切除）。全组病例术中经上述方法处理均未出现意外出血。

    3.2 注重心包、纵隔大血管表面胸膜、膈胸膜的切除

    胸膜全肺切除的难点就在于心包、纵隔大血管表面胸膜、膈胸膜的切除。我们认为这几部分胸膜的切除直接影响手术的效果，术中采用心包和膈神经的切除，同时强调对纵隔大血管表面胸膜、膈胸膜的切除不勉强作单纯胸膜剥除，必要时作整块切除，然后利用补片和人造血管进行血管和膈肌的重建。对确无法彻底切除的少量残余癌灶，局部反复予电刀烧灼；对2例上腔静脉受侵予局部切除补片修补，3例膈肌部分切除后补片修补，7例病人予心包内处理肺血管。晚近2例病人行上腔静脉人造血管置换也取得了满意的近期疗效。

    3.3 心包表面胸膜有转移病灶未行心包切除者也强调常规行心包开窗

    在手术中心包表面胸膜剥除困难应行整块心包切除，包括走行于心包表面的膈神经，即使剥除彻底也应强调常规心包开窗，对这一问题的认识有一个过程，早期我们没有充分注意到这点，有个别病人术后又出现恶性心包积液而再行心包穿刺置管引流，常规心包开窗后问题得到解决。

    3.4 术中彻底止血是预防术后出血并发症的关键环节

    胸膜全肺切除与一般全肺切除术不同，壁层及纵隔胸膜剥离面广泛，易发生创面渗血，尤其应仔细止血，包括电灼、结扎、热盐水纱布压迫、生物蛋白胶等方法；特别是一些术中血压偏低者，在关胸前应补充血容量，使血压接近术前水平，再次检查止血，除肺血管残端外，重点检查原胸壁浸润黏连严重处，因剥除过深可能伤及肋间血管，胸顶部、肋膈角和纵隔血管间隙也是渗血的好发部位，均应严密止血。这是预防和避免术后出血并发症的关键步骤。

    此外，关胸前反复大量蒸馏水反复冲洗胸腔、心包腔及切口，缝合肋间肌合拢肋骨前以生理盐水200ml稀释氮芥10mg留置胸腔，杀灭脱落的癌细胞，防止其种植转移。

    本组患者经上述术中处理后均顺利康复，无围手术期死亡及严重并发症，咳嗽、痰血、胸痛、胸闷、肺部感染等术前症状完全控制，生活质量显著改善，为后续抗肿瘤治疗提供了良好的身体条件。

    我们认为Ⅲb期肺癌病人有选择地行胸膜全肺切除术是安全可行的，采用我们的改良手术操作技术有可能更为方便而安全地彻底切除肿瘤病灶、减少手术并发症、降低肿瘤局部复发机会，该术式结合综合治疗，能获得明显延长生存时间的良好效果。因此，可以认为肺癌胸膜全肺切除术是一种对Ⅲb期肺癌患者有相对适应证的、安全有效的治疗手段。

【参考文献】[1] 孙玉鹗, 初向阳, 黄孝迈. 胸膜全肺切除治疗伴有胸膜转移和癌性胸水的肺癌[J].中华胸心血管外科杂志, 1991, 7(1):24-25.

[2] Shimizu J, Oda M, Morita K, et al. Comparison of pleuro?鄄pneumonectomy and limited surgery for lung cancer with pleural dissemination[J]. J Surg Oncol， 1996，61(1):1-6.

[3] 周源，汪栋，张传生，等. 胸膜全肺切除治疗肺癌伴胸膜转移和癌性胸水[J].临床肿瘤学杂志, 2004， 9(4):406-407.

[4] 邹小明，黄志勇，王武军，等. 肺癌伴胸膜转移和癌性胸水的手术与敏感药物化疗[J].第一军医大学学报，1999，19（1）：341-342.