鼻咽癌放疗后鼻咽出血原因分析

　　作者：卢耀振,黄显实,农先胜,叶桢开　　作者单位：广西民族医院放疗科，广西 南宁

　　【摘要】目的：探讨和分析鼻咽癌放疗后鼻咽出血原因。方法：回顾性分析我院接受治疗的23例放疗后合并鼻咽出血的鼻咽癌患者的临床资料。结果：23例患者中，鼻咽部痂皮坏死肉芽出血60.87%(14/23)，鼻咽癌局部复发出血21.74%(5/23)，鼻咽部假性动脉瘤出血17.39%(4/23);患者救治期间由于大出血死亡5例，止血成功出院随访3年内死亡10例。结论：鼻咽癌放疗后鼻咽出血是一种严重的并发症，出血原因较复杂，且病死率高，合理的治疗措施和及时预防处理是治疗鼻咽癌放疗后大出血的关键

　　【关键词】 鼻咽癌;放射治疗;鼻咽出血

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the causes of epitasis in patients underwent radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Methods： Data of 23 nasopharyngeal carcinoma cases with epitasis after radiotherapy were retrospectively analyzed. Results： Main causes of epitasis were local nasopharyngeal crust for 60.87% patients (14/23)， recurrent nasopharyngeal carcinoma for 21.74% (5/23) and pseudoaneurysm for 17.39% (4/23). Five cases died of massive hemorrhage during the treatment. Ten cases died in three years after discharge according to follow up. Conclusions： Epistaxis in patients with nasopharyngeal carcinoma that underwent radiotherapy is a sever complication which is associated with high mortality. Proper treatment and prevention are the key measures for treatment.

　　[KEY WORDS] Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Epistaxis

　　鼻咽癌是一个发病率逐年增加的世界性健康难题，由于其独特的解剖生理结构，其治疗手段以放疗为主[1]。鼻咽癌放疗后并发症较多，其中鼻咽癌放疗后大出血发生率低，但大多数来势凶猛，急救不及时以及护理不当，患者可在极短时间内死亡[2,3]。随着治愈率的提高，鼻咽癌放疗后合并鼻咽大出血的并发症已经得到高度重视，本研究回顾性分析了2005年1月～2008年1月我院接受治疗的23例放疗后合并鼻咽出血的鼻咽癌患者(排除来自副鼻窦、口咽、鼻腔等部位的出血)的临床资料，就出血与放疗相互关系以及原因进行探讨，为控制鼻咽癌放疗后鼻咽出血提供临床依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取2005年1月～2008年1月我院收治的23例咽癌放疗后鼻咽出血患者作为研究对象，男性15例，女性8例;年龄21～73岁，平均年龄(52.3±24.7)岁，全部病例均经病理证实为鼻咽部中低分化鳞癌。按照NCCN(2007)进行分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。放疗剂量61～76 Gy，放疗后发生大出血距最后一次放疗时间最短为5 d，最长为20个月，平均为12.3个月。平均累计因鼻咽出血住院次数0～6次，平均2.86次/人。出血量为200～2 700 mL。鼻咽部大出血发生在首程治疗5例(21.74%)，复发再治者18例(78.26%)。所有病例出血前主要为头痛、恶臭、口鼻渗血以及发热、张口困难、鼻塞和耳鸣等症状体征。23例患者放疗后伴各种并发症，其中伴多种放疗并发症者15例，除去口干症以外，最常见的前4位并发症为张口受限13例(56.52%)、进食吞咽困难12例(52.17%)、咽部新生物合并鼻咽部大量坏死组织12例(52.17%)和颅底骨质破坏9例(39.13%)。

　　1.2　治疗与预后

　　所有患者入院后行鼻咽纤维镜检查及CT 薄层鼻咽部增强扫描。(1)少量出血用3%麻黄素滴鼻，或用麻黄素浸湿棉塞子，行鼻腔填塞;(2)中度出血可用凡士林纱条填塞鼻腔，冰敷头部，按医嘱用止血药;(3)对于鼻咽大出血患者，让患者坐在五官科检查椅上或在床上取侧卧位，取下活动性义齿，解开衣领。嘱患者勿将血液吞下，防止血液吸入气管引起窒息。同时立即准备抢救物品，包括吸痰机、吸痰用物、开口器、金属压舌板、舌钳等及时吸干净口、咽、鼻腔等部位的积血，了解出血部位，协助医生对患者进行前后鼻孔填塞止血。鼻咽大出血并伴张口受限的患者，先行气管切开，鼻咽填塞，送入重症监护室监护及治疗。对于怀疑为假性动脉瘤破裂引起者，行多层 CT 扫描血管造影并影像重建，明确出血部位。怀疑鼻咽肿瘤复发的患者，在情况稳定时行鼻咽活检。

　　2　结果

　　住院期间成功止血并出院18例，死亡5例(21.74%)，均因鼻咽大出血窒息死亡。在5例因鼻咽大出血导致死亡患者中，鼻咽癌复发2例，假性动脉瘤破裂出血2例，鼻咽肉芽坏死伴颅底骨坏死1 例。出院病人随访3年，随访期间死亡10例，其中鼻咽癌复发死亡4例，肺炎死亡2例，全身远处转移死亡2例，其他原因死亡2例。

　　鼻咽出血原因为：鼻咽部痂皮坏死肉芽出血14例(60.87%)，平均出血次数为1.62次，平均出血量为389 mL;鼻咽癌局部复发出血5例(21.74%)，平均出血次数为1.34次，平均出血量为641 mL;鼻咽部假性动脉瘤出血4例(17.39%)，平均出血次数为2.12次，平均出血量为1 093 mL。

　　3　讨论

　　鼻出血又称鼻衄，是临床耳鼻咽喉科最常见症状之一，多由鼻腔病变或者全身疾病引起，大部分患者出血位于鼻腔前部，出血量较少，可以通过麻黄素浸润棉塞子填塞鼻腔达到止血目的。鼻咽腔在外耳道前下方2～3 cm和鼻孔上方到1～2 cm，位于鼻腔及口咽交界处。鼻咽周围有着丰富血液循环系统，存在着以咽升动脉、咽动脉、翼管动脉以及腭升动脉为主的鼻咽动脉[4]。鼻咽部出血大部分顺着口咽流入胃中，仅少量可以通过舌体运动咳出口外，当出血量大时，无法及时将血液吞下或咳出，使血液涌入气管而造成窒息，或者是在下咽部形成血凝块阻塞气管、以及使喉及下咽部粘膜表面血肮脱落，从而导致其死亡率升高。本研究由于鼻咽出血造成死亡5例(21.74%)，均因鼻咽大出血窒息死亡，证明鼻咽癌放疗后鼻咽出血危险性高，特别是由鼻咽癌局部复发及存在鼻咽假性动脉瘤者。

　　临床研究表明，鼻咽假性动脉瘤出血是鼻咽癌放疗后鼻咽出血的重要原因之一，主要是由于动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹形成血肿，从而引发出血。临床可通过造影、CT和MRI检查了解鼻咽假性动脉瘤的部位、大小、数目、载瘤动脉及瘤内有无附壁血栓，且往往血管造影显示的瘤腔影像小于瘤体实际大小是其特征，为诊断、鉴别诊断提供依据，为选择治疗方法提供参考。研究显示[2]放疗可造成血管阻塞以及粥样变性、血管外膜纤维化、动脉壁坏死等病变，当血管局部压力增大时，可以造成动脉壁破裂出血，且假性动脉瘤的破裂还与局部感染、外伤以及高血压等血管性疾病有关。本研究采用64层CT扫描并血管造影技术发现4例假性动脉瘤位于颈内动脉，其中3例位于上颌动脉分支，1例位于下颌动脉分支，明确假性动脉瘤部位后行介入血管栓塞。

　　鼻咽部痂皮坏死肉芽出血是鼻咽癌放疗后较常见的并发症，而且与放疗后颅底骨坏死有紧密联系[5]。本研究中患者存在鼻咽痂皮及肉芽组织者共14例，9例伴颅底骨坏死，5例接受初次放疗剂量为64 Gy,4例为72 Gy，其中2例因肿瘤复发接受3次放疗。由放疗后造成鼻咽部低供血、低供氧及微循环障碍，导致局部坏死及死骨形成，软组织坏死、脱落导致骨质外露， 最终造成颅底骨坏死。轻中度鼻咽部出血，局部软组织坏死范围不大，一般出血较少，通过填塞可以止血;重度鼻咽部出血，由于鼻咽缺血范围大，坏死脱落组织多，缺血坏死反复，造成出血频繁，出血量大。由于鼻咽部不断出现痂皮生长然后坏死，因此该类患者鼻咽出血频率是最高的，达到60.87%，但是由于痂皮坏死只是在局部范围内发生，因此鼻咽出血量最少，且死亡率最低[6]。

　　鼻咽癌局部复发是鼻咽癌放疗后最常见的并发症。近年来，高效放疗技术的问世以及新型化疗药物的辅助治疗控制了鼻咽癌的复发率和死亡率，大幅度提高了生存率及局部控制率均，但由于病理以及治疗方案等原因，小部分患者仍然存在鼻咽癌局部复发或残留[7]。由于肿瘤组织血管收缩能力差且不断侵蚀周围组织，特别当复发的鼻咽癌位于咽隐窝部，侵犯外侧的颈内动脉时，可出现致命性大出血。本组有2例出血当天死亡，大量血液流入气管，无法及时行气管切开。因此对于局部复发的鼻咽癌患者，在随诊中及早发现，积极进行鼻咽癌切除术或再次放疗可能减少上述风险的发生[8]。

　　【参考文献】

　　1　杨镇洲，王阁，雷新，等.鼻咽癌放射治疗后大出血相关因素及治疗分析[J].中国医刊，2007,42(12)：39-40.

　　2　Cheng K Y， Lee K W， Chiang F Y， et al. Rupture of radiation-induced internal carotid artery pseudoaneurysm in a patient with nasopharyngeal carcinoma[J]. Head Neck， 2008， 30：1132-1135.

　　3　戴文俊，薛幼华，孙新臣.鼻咽癌放疗后预防鼻腔粘连的探讨[J].实用临床医药杂志(护理版),2007;3(6)：58,60.

　　4　张天泽，徐光炜.肿瘤学[M].天津：天津科学技术出版社，1996：1075-1077.

　　5　Klingebiel R， Kentenich M， Bauknech T H C， et al. Comparative evaluation of 64 slice CT angiography and digital subtraction angiography in assessing the cervicocranial vasculature [J]. Vasc Health Risk Manag， 2008， 4：901-907.

　　6　张剑利，王跃建，陈伟雄，等.鼻咽癌放疗后鼻咽出血原因分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,24(9)：394-395.

　　7　Agulnik M， Epstein J B. Nasopharyngeal carcinoma： current management， future directions and dental implication [J]. Oral Oncol,2008,44：617-627.

　　8　吴德香.鼻咽癌放疗后的观察和护理体会[J]实用临床医药杂志(护理版),2007; 3(4)： 15-16.