手术加膀胱内灌注加介入化疗治疗浸润性膀胱癌
发表时间:2012-07-25 浏览次数:526次
作者:耿达伟,章良庆,陈启平,曹沪春,杨惠根 作者单位:
【摘要】 目的 探索手术+ 膀胱内灌注+介入化疗治疗浸润性膀胱癌的疗效。 方法 对10例确诊为浸润性膀胱癌(T2-4/G1-3)的病人采用TURBt或膀胱部分切除术+经髂内动脉介入化疗+膀胱内灌注治疗。手术结束后当天,开始用丝裂霉素20 mg或羟基喜树碱10 mg行膀胱灌注。手术标本经病理确诊后,经股动脉插管达髂内动脉,给予丝裂霉素10 mg,长春花碱30 mg,顺铂90 mg后拔管。 结果 3例治疗一次,2例治疗两次(间隔一个月),随访2~5年,未见肿瘤复发。2例术后2、7月时复发,再次予以重复治疗并在随访中。1例晚期膀胱癌,伴肺、脑转移,经联合应用放射粒子植入、γ刀放疗等,存活5年。1例盆腔广泛转移的患者,治疗两次后拒绝治疗,半年后死于癌肿。1例治疗时间较短,在随访中。 结论 初步结果表明,对于确诊的局限性浸润性膀胱癌的患者,在手术后,采用经髂内动脉插管介入化疗+膀胱内灌注化疗的联合治疗方法,能明显的提高疗效,有效地减少肿瘤的复发,显著的降低了静脉化疗的副作用,提高了患者的生活质量,患者易于接受,值得进一步探讨。
【关键词】 膀胱肿瘤; 保留膀胱; 手术; 介入化疗
Bladder surgery and infusion therapy and intra-arterial chemotherapy for invasive bladder cancerGeng Dawei,Zhang Liangqing, Chen Qiping, et alWuhu First People's Hospital,Anhui,Wuhu 241000 [Abstract] Objective To explore the efficacy of combinations of opertion and infusion chemotherapy and intra-arterial chemotherapy for bladder cancer with muscle invasion. Methods 10 cases diagnosed as invasive bladder cancer (T2-4/G1-3) patients using TURBt or partial resection of the bladder + the iliac artery chemotherapy + bladder infusion chemotherapy. All patients had muscle invasive carcinoma of bladder(T2-4/G1-3).After the surgery the same day, starting with MMC 20 mg or 10 mg HCPT to the bladder catheter infusion. Surgery confirmed by pathology specimens, the femoral artery catheterization of iliac artery, as far as possible super-select plug into the supply of vascular tumor site, to MMC 10 mg, vinorelbine 30 mg, cisplatin 90 mg after extubation. Results three cases of a follow-up 2 to 5 years, no tumor recurrence. Two cases of two (one month interval), of which one case of follow-up two years, died of cerebral vascular accident, one case of another two-year follow-up, no recurrence. Two cases, at 2,7 after a relapse again to repeat the treatment and follow-up. One case of recurrence of advanced bladder cancer, with lung and brain metastases, the combination of lung lesions transfer of radioactive seed implantation, brain metastasis γ knife radiotherapy, survived five years. One case of pelvic extensive transfer of patients, treatment after the two refused treatment, died of cancer after six months. One case of a shorter treatment time, in follow-up. Conclusion Preliminary results show that, confirmed the limitations of invasive bladder cancer patients, after the operation, using the internal iliac artery chemotherapy + bladder infusion chemotherapy in the treatment method, can significantly improve the efficacy and effective in reducing Tumor recurrence, significantly reducing the side effects of intravenous chemotherapy and improve the quality of life of patients, patients easily accepted, it is worth further exploration.
[Key words] Bladder cancer; Retain bladder; Surgery; Chemotherapy
目前浸润性膀胱癌的临床首选治疗术式是根治性膀胱切除术,但由于手术时间长,创伤大,需要尿流改道,手术病死率仍有3%左右,术后患者的生活质量下降,导致许多患者不愿接受该手术方式。近年来,经尿道膀胱肿瘤电切(TURBT)的技术和设备、化疗及放疗技术均有了较大的进步,国、内外的学者均在探索各种在不降低疗效、保留膀胱功能的前提下综合治疗浸润性膀胱癌的方法,并且取得了一定的经验。从2003年3月~2008年2月,我们采用手术加术后介入化疗的方法治疗了10例浸润性膀胱癌的患者,取得了较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组10例,男9例,女1例,年龄39~83岁,平均59岁。7例伴有较严重的心脑血管疾病、重度肺通气功能障碍及糖尿病。均在经尿道电切术结束时在肿瘤基底部取活检,证明肿瘤已浸润到膀胱肌层,或开放性手术的标本病理诊断为浸润性膀胱癌。初发癌3例。复发癌6例,均为浅表性膀胱癌经多次经尿道电切术后,转为浸润性膀胱癌,其中一例原为浅表性膀胱癌复发6次。1例为宫颈癌浸润膀胱全层并向膀胱内突出。病理分级G14例,G27例,G31例。8例CT检查为提示盆腔无肿大的淋巴结。
初发癌3例,复发癌6例,均为浅表性膀胱癌经多次经尿道电切术后,转为浸润性膀胱癌,其中一例原为浅表性膀胱癌复发6次。1例为宫颈癌浸润膀胱全层并向膀胱内突出。病理分级G14例,G27例,G31例。8例CT检查为提示盆腔无肿大的淋巴结。
1.2 治疗方法 手术结束后当天,开始用丝裂霉素20 mg或羟基喜树碱10 mg经导尿管行膀胱灌注,保留两小时。以后每周一次,6周后改为每半个月一次,再6次后,改为每月一次至两年。手术标本经病理确诊后,充分向病人及家属说明病情和本治疗方法的意义,并征得其同意后,经股动脉插管达髂内动脉,尽量超选择插到肿瘤部位的供应血管,给予丝裂霉素10 mg,长春花碱30 mg,顺铂90 mg后拔管。术后予以充分水化、利尿,必要时给予硫代硫酸钠,以缓解化疗药物,尤其是顺铂的毒副作用。根据肿瘤浸润深度及肿瘤细胞的分化程度,必要时,1个月后重复上述治疗。
2 结果
10例患者在介入化疗术后均有轻度的消化道反应,如纳差、恶心、呕吐、上腹部不适等,对症处理1~2天后均消失。未见其他明显的不良反应。3例治疗一次,随访2~5年,未见肿瘤复发。2例治疗两次(间隔1个月),其中1例随访2年,死于脑血管意外,另1例随访2年,未见复发。2例术后2、7月时复发,再次予以重复治疗并在随访中。1例复发性晚期膀胱癌,伴有肺、脑转移,经联合应用肺转移病灶放射粒子植入、脑转移灶γ刀放疗等,存活5年。1例盆腔广泛转移的患者,治疗两次后拒绝治疗,半年后死于癌肿。1例治疗时间较短,在随访中。
3 讨论
临床上对于浸润性膀胱癌的治疗首选根治性全膀胱切除术,有报告认为[1],T2、T3期术后5年生存率可达30%~70%。但由于手术创伤大,术后的并发症发生率较高,患者的生活质量下降,很多患者不愿接受根治性膀胱切除术。因此,很多学者不断地在尝试新的治疗方法,探讨在保证疗效的基础上,尽可能的保留膀胱正常功能的治疗方法。
新辅助介入化疗作为浸润性膀胱癌的一种术前介入化疗方法,在国内、外均取得了很多成功的经验。朱江等[3]对13例有膀胱全切指征而患者无法耐受或不愿接受膀胱全切手术的浸润性膀胱移行细胞癌(T2-3/G1-3)进行保留膀胱的治疗,经新辅助动脉介入化疗及盆腔放疗后,膀胱癌瘤体明显缩小,完全缓解1例(7.69%),部分缓解12例(92.31%),缩小的癌灶经尿道电切或钬激光得以顺利切除,患者膀胱得以保留。所有病例定期随访,平均随访26.46个月。肿瘤复发5例(38.46%),对复发肿瘤行再次经尿道切除或化、放疗。高鹏等[4]对15例有膀胱全切指征而患者无法耐受或不愿接受膀胱全切手术的浸润性膀胱移行细胞癌患者进行保留膀胱的手术治疗。采用新辅助动脉介入化疗后经尿道切除治疗,经新辅助动脉介入化疗后,完全缓解1例(6.7﹪),部分缓解14例(93.3﹪),膀胱癌瘤体明显缩小,缩小的癌灶经尿道电切或钬激光均得以顺利切除,患者膀胱得以保留。所有病例定期随访,平均随访22.4个月。肿瘤复发5例(33.3﹪),对复发肿瘤再次行经尿道切除术或化疗、放疗。Hayashi等[6]对111例局部浸润性膀胱癌的患者术前采用动脉化疗,46.4%的肿瘤降期,27.0%的患者化疗后实行TURPt术。Sternberg等[6]对104浸润性膀胱癌患者行MVAC方案新辅助化疗3个疗程,77例降期,65例行TURBt或膀胱部分切除术。这77例降期患者5年生存期为69%。
髂内动脉插管介入化疗,即选择性动脉化疗,有以下优点[2]:(1),术前经髂内动脉联合给药,能使肿瘤区域较长时间维持高浓度的化疗药物,达到破坏肿瘤的新生血管,杀死肿瘤细胞的目的;(2),对盆腔内有浸润的癌细胞、淋巴结及血管内的癌细胞有较强的杀伤作用。经动脉灌注化疗药物后局部组织药物浓度是全身的200~400倍,其中肿瘤组织是正常组织的5~20倍。(3),由于是直接动脉给药,药物未经代谢,杀灭癌细胞的作用强于静脉化疗2~20倍;(4)由于化疗药物的药过效应,使肿瘤病变局部的药物浓度高,全身的药物浓度低,因此抗癌药物的全身副作用,如对心、脑、肾等器官的损害,`较静脉给药时小。(5),化疗药物对肿瘤细胞的杀伤效果与其初始剂量密切相关,初始剂量大可最大范围杀死肿瘤细胞,若反复多次小剂量给药,则极易诱导肿瘤细胞的多耐药基因(MDRI)的表达,最后导致化疗药物的不敏感。由于动脉化疗每次给药的剂量较静脉化疗时小,给药时间短,实现了在最短的时间内,肿瘤局部达到最大的药物浓度,从而提高了疗效。只要患者的情况允许,可以反复进行治疗,以提高疗效。
由于种种原因的限制,如膀胱的充盈程度、设备的性能、检查者的经验等,对T2、T3膀胱癌的术前临床分期的准确性仍不能达到100%,使一部分浸润肌层较浅的膀胱癌的患者在术前被误认为浅表性膀胱癌,仅施行了一般的TURBt术或单纯的膀胱部分切除术,因此术后补救性治疗就非常重要。经静脉化疗已有较成熟的M-VAC方案和CAP方案,疗效肯定,一般报告认为完全有效和部分有效率达50%~80%,降期率为30%~40%,疾病进展的有20%~25%。较新的化疗方案有吉西他滨+顺铂和吉西他滨+泰素帝。经静脉化疗主要用于反复复发的尤其是伴有远处转移病灶的治疗,因为化疗药物的副作用大,用药剂量受到限制,因此疗效有限。
Rodel等[7]对415例局部浸润性膀胱癌的患者行TURBt术后采用局部放疗或化疗,有效率达72%,10年生存率为42%。根据新辅助介入化疗治疗浸润性膀胱癌的成功经验,我们尝试对术前低估了临床分期的浸润性膀胱癌的患者,以及无法手术的浸润性膀胱移行细胞癌(T2-3/G1-3)的患者,施行了介入化疗。我们初步体会到,在切除了膀胱癌病灶后,通过经股动脉插管达髂内动脉,尽量超选择插到原肿瘤部位的供应血管部位,予以动脉化疗,能使肿瘤区域较长时间维持高浓度的化疗药物,可最大限度的杀灭可能残留的癌细胞病灶,并可同时治疗可能存在的多发性膀胱癌癌灶,还可加强膀胱内灌注化疗的效果。我们的资料显示,完全有效率为70%,复发率20%。1例治疗时间较短,在随访中。
介入化疗的药物组合目前尚没有公认的方案,我们采用了丝裂霉素、长春花碱、顺铂组合。丝裂霉素为细胞周期非特异性药物,对晚G1期及早S期最敏感,对G2期则为低敏感。乏氧细胞对丝裂霉素亦敏感。长春花碱为细胞周期特异性药物,可使肿瘤细胞的有丝分裂停止于中期,对M期有延缓或阴滞作用,将细胞杀灭于G1期。顺铂属细胞周期非特异性药物,具有细胞毒性,可抑制癌细胞的DNA复制过程,并损伤其细胞膜上结构,有较强的广谱抗癌作用,是动脉性化疗的首选药物。介入化疗后患者只有轻度的消化道反应,如纳差、恶心、呕吐、上腹部不适等,对症处理1~2天后均消失,未见其他明显的不良反应如骨髓抑制、肝肾毒性等,患者耐受性好,均能完成治疗。
我们的初步经验表明,对于术前未能确诊为浸润性膀胱癌的患者,或浸润性膀胱癌患者不愿接受全膀胱切除术,或患者全身情况较差,不能耐受全膀胱切除术,动脉介入化疗的不良反应轻,患者耐受性较好,同时最大程度的保留了膀胱的生理功能,提高了患者的生活质量,是一种治疗浸润性膀胱癌的有效的辅助治疗方法。
浸润性膀胱癌的联合治疗方案是否适合于大多数浸润性膀胱癌的患者尚有待于大样本前瞻性随机临床研究,选择保留膀胱的指征和介入化疗的药物组合如能根据肿瘤的生物学行为及对化疗药物的敏感性来选择则更为合理。我们的经验初步表明,对于确诊的局限性浸润性膀胱癌的患者,在手术后,采用经髂内动脉插管介入化疗+膀胱内灌注化疗的联合治疗方法,能明显的提高疗效,有效地减少肿瘤的复发,显著的降低了静脉化疗的副作用,患者易于接受,值得进一步探讨。对晚期浸润性膀胱癌的患者,亦是一种十分有效的姑息性治疗方法。
【参考文献】
1]吴鸿飞主编.现代泌尿外科诊疗指南[M].南京:东南大学出版社,2005,240-242.
[2]黄埔处,王良圣.经动脉灌注区域化疗治疗浸润性膀胱癌[J].国外医学泌尿系统分册,2002,20:226-227.
[3]朱江,文伟,朱轶勇,等. 新辅助介入化疗及放疗后经尿道切除治疗浸润性膀胱癌[J] 中国癌症杂志,2004,14:532-534.
[4]高鹏,丁强,方祖军,等. 新辅助介入化疗后经尿道切除治疗浸润性膀胱癌[J] 临床泌尿外科杂志,2007,165:664-665.
[5]Hayashi N,Arima K,Kawamural J,et al.Preoperative bollon occluded aterial infusion chemotherapy for locally invasive bladder cancer-accurate staging for bladder preservation[J].Hinyokika kiyo,1999,45:139-143.
[6]Sternberg C N,pansadoro V.Can patient selection for bladder preservation be based on response to chemotherapy[J]?Cancer,2003,97:1644-1652.
[7]Rodel C,Grabenbauer GG,Kuhn R,et al.Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasitive bladder cancer: long-term rusults. J Clin Oncol,2002,20:3061-3071.
[8]章宗武,梁朝朝.低剂量丝裂霉素C术中黏膜下注射加术后灌注预防膀胱肿瘤复发.安徽医学,2007,28(3):198-199.
[9]方文杰,毕满华,江鉴平,等.卡介苗加丝裂霉素膀胱灌注预防膀胱癌术后复发的疗效.安徽医学,2007,28(3):221-222.