131碘“清甲”治疗分化型甲状腺癌的临床应用观察
发表时间：2012-08-09 浏览次数：530次
作者：李尧梅 作者单位：徐州市矿山医院核医学科，江苏徐州
【摘要】 评价131碘“清甲”治疗在临床治疗分化型甲状腺癌中的应用价值。方法 对73例术后证实为分化型甲状腺癌的患者采用131碘“清甲”治疗并服甲状腺激素抑制治疗，随访2～10年。结果 73例分化型甲状腺癌患者经1次“清甲”治疗，完全清除残留甲状腺56例，不完全清除17例。4例“清甲”治疗后发现新的转移灶。131碘对分化型甲状腺癌的90处转移灶，治疗后治愈或好转87处。结论 分化型甲状腺癌术后常规采用131碘“清甲”治疗，对于降低分化型甲状腺癌复发,降低转移发生的可能性，早期诊断隐匿性的转移灶，延长患者生存期起到重要作用。
【关键词】 分化型甲状腺癌 131碘 治疗
甲状腺癌占全身所有恶性肿瘤的1%～2%，占癌症死亡病例的0.5%，人群的年发病率0.5/10万～25/10万不等。在我国甲状腺癌年发病率约为5/10万～7/10万，且近年发病率有不断增高的趋势;在所有甲状腺癌患者中其中分化型甲状腺癌(主要包括乳头状癌和滤泡状癌，简称DTC)约占85%。1942年Keston等首次发现甲状腺癌转移灶可能摄取131碘，4年后Marinelli等首次利用131碘治疗甲状腺癌获得成功，1948年Rawson等发现事先切除正常甲状腺组织可以诱发甲状腺癌转移灶摄取放射性碘，近年来有人把131碘治疗作为对分化好的甲状腺癌的一种常规辅助治疗措施，从而提高了疗效[1]。笔者对73例分化型甲状腺癌术后用131碘“清甲”治疗并服甲状腺激素抑制随访2～10年(“清甲”是指用131碘摧毁术后残留的正常甲状腺组织)，结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 73例DTC患者，男24例，女49例;平均年龄42.3岁。所有病例均经过甲状腺次全切除术加颈部淋巴结清扫术后，其中甲状腺乳头状腺癌58例，滤泡状癌15例。先后接受131碘治疗1～6次 ，1次治疗的56例，2次治疗的11例，3次以上治疗的6例。
1.2 方法
1.2.1 患者准备 患者停服左甲状腺素钠片或甲状腺片2～4周，忌碘饮食及含碘药物4周。常规测定血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)、甲状腺球蛋白(Tg)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb);摄X线胸片，心电图、肝肾功能检测，B超;测定甲状腺摄131碘率，服用185 MBp(诊断剂量)131碘，24 h后用单光子发射型计算机断层仪(SPECT)行前、后位全身显像，矩阵256×1024。
1.2.2 “清甲”治疗 清除残留甲状腺组织所需131碘剂量：常规给予131碘3.7 GBq(100 mCi)。如在“清甲”治疗前已发现有功能性转移灶，则131碘剂量可达5.55～7.40 GBq(150～200 mCi)。如术后残留甲状腺组织过多，则可考虑适当减少131碘用量至2.96 GBq(80 mCi)，以适当减轻服用131碘后引起的局部反应。1次清甲治疗不完全者，半年后给予第2次治疗。服用131碘当天嘱患者多饮水，口服维生素C 或多食酸性食物或咀嚼口香糖，常规给予强的松30 mg/天，口服1周。服用131碘后5～7天行SPECT全身显像，有利于发现诊断剂量131碘显像未发现的DTC转移灶，为进一步随访和治疗方案的制定提供依据。“清甲”治疗后1周，常规给予甲状腺激素制剂，一是起替代作用，使机体处于正常的代谢状态;另一方面，外源性甲状腺激素可抑制体内促甲状腺素(TSH)的分泌，进而达到抑制 DTC细胞的生长的作用。根据血清甲状腺激素水平调整患者服用的甲状腺制剂的剂量，使TSH处于正常低限和甲状腺激素处于正常高限的水平。
1.2.3 随访 如住处具有一定的隔离条件，患者体内残留131碘剂量≤1.11 GBq(30 mCi)就可出院。在去除治疗后3～6个月随访，评价疗效。如甲状腺去除完全，未发现DTC转移灶，则1年后随访;1年后仍为阴性，则2年后随访;2年后随访阴性，以后随访间隔时间可适当延长。随访应行常规体检，X线胸片，血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TGAb、TMAb测定，甲状腺摄131碘率测定，SPECT131碘全身显像，B超检查。
1.3 去除治疗后疗效评价标准 当患者停用甲状腺素片或T4 4～6周后，TSH高于正常水平，甲状腺床摄131碘率<1%，诊断剂量SPECT 131碘显像甲状腺床无甲状腺组织显影，为完全去除，否则为去除不完全，应再次去除。
2 结 果
2.1 不良反应 131碘首次“清甲”治疗最常见的不良反应为轻度的消化道不适和颈部组织水肿，一般在口服131碘24 h后开始出现，持续约1周，多数患者的症状较轻;超过半数的患者(尤其年长者)口服131碘1～3天后可出现上腹部不适，并逐渐加重伴有烧灼感，部分伴有恶心和呕吐;少部分患者有颈部肿痛，一般在口服131碘1天后出现，2～3天后加重;131碘治疗期间患者的外周血白细胞会有不同程度的下降，但多数程度较轻，无需干预治疗。
2.2 接受131碘“清甲”治疗后的患者全身显像与治疗前显像比较分析 73例接受131碘“清甲”治疗的患者，治疗剂量和诊断剂量131碘全身显像的结果一致的有69例，治疗剂量131碘全身显像发现新病灶的有4例。
2.3 疗效 131碘“清甲”治疗后半年，停用甲状腺素片或T4 4～6周后复查SPECT 131碘全身显像、Tg含量及TSH。若全身有异常摄碘灶或Tg升高，提示有复发或转移;若SPECT 131碘全身显像未见异常摄碘灶，且Tg含量不高，提示体内转移灶已很少。见表1。
56例完全清除患者中有6例确诊有颈部淋巴结转移; 17例不完全清除的患者中有9例在治疗前确诊存在远端或(和)近端转移灶，另有4例清甲治疗后发现新病灶。表1 73例分化型甲状腺癌患者经1次“清甲”治疗后疗效
2.4 存在转移灶的患者“清甲”治疗后疗效 每例弥漫性肺转移病灶数算为1处;无效者包括“清甲”治疗后不摄取碘的分化型甲状腺癌转移灶;73例患者有2例失去随访。见表2。表2 分化型甲状腺癌转移灶经过大剂量131碘治疗后总体疗效
3 讨 论
131碘是同时发射β和γ射线的放射性核素，物理半衰期为8.1天。主要γ射线能量为364 KeV;β粒子最大能量为0.61 MeV，组织穿透深度为0.8 mm。131碘“清甲”治疗是指采用大剂量的131碘清除分化型甲状腺癌手术后残留的正常甲状腺组织以及可能存在的隐匿性癌病灶，并配合甲状腺激素永久性替代治疗以有效地防止甲状腺癌的复发和转移。
据有关文献报道，对于DTC颈部淋巴结转移的总有效率为100%，肺转移有效率61.4%，纵隔转移有效率64.3%，骨转移有效率较低为29.8%，肝转移有效率50%，其他转移有效率66%。DTC经131碘治疗后预后较差的因素包括： 年龄超过45岁;转移灶大于4 cm或弥漫性转移灶已出现症状或功能障碍或形态学改变;病理检查显示未分化细胞比例高或病理诊断以分化型为主但血清Tg(TgAb正常)含量不高;骨转移或脑转移;经过手术20年后的复发灶和转移灶[2]。
经过研究表明，只要肿瘤局限于甲状腺内，无论其组织学分类、年龄、性别如何，都不会影响患者的生存率。DTC患者无论131碘治疗与否，其8～10年内的生存率是一样的。10年后，不行131碘治疗者病死率上升。Brow等报道1949—1981年间治疗的235例甲状腺癌，其中42例伴有远处转移，131碘治疗后10年，有54例存活且无复发。因此，甲状腺内病灶的131碘治疗有助于长期生存，可降低远期复发率和死亡率;原发性肿瘤有甲状腺外浸润时，131碘治疗能明显提高患者的生存率[3]。
作者认为131碘“清甲”治疗作为治疗分化型甲状腺癌的常规手段，在清除残留甲状腺的同时可以清除隐匿的微小DTC病灶，降低DTC复发和转移发生的可能性;残留甲状腺组织完全清除后，由于TSH升高，有利于通过测定Tg水平和SPECT 131碘全身显像早期发现DTC转移灶;给予去除剂量131碘后进行的全身显像，常可发现诊断剂量131碘显像未能显示的DTC病灶，这对制定患者随访和治疗方案有重要意义。因此，对于DTC患者，采用手术治疗后加用131碘清除残留甲状腺并服甲状腺激素抑制是最佳治疗方案。在分化型甲状腺癌随访中，常规测定FT3、FT4、TSH、TG、TGAb，TMAb、SPECT 131碘全身显像可以早期发现DTC全身转移灶，发现有异常摄取灶时，及时再次行131碘治疗，有利于延长患者生存期[4]。
【参考文献】
[1] Baldet L, Mandderscheid JC, Glinoer D, et al. The management of differentiated thyroid cancer in Europe in 1988, results of an international survey [J]. Acta Endocrinol(Copenh),1989,120(5):547-558.
[2] 张承刚.甲状腺疾病核素治疗学[M]. 北京：原子能出版社，2003：372-377.
[3] 朱瑞森，陆汉魁.放射性核素治疗[M].上海：上海科学技术出版社，2004:22-30.
[4] Lubin E, Mechlis-Frish S, Zatz S, et al. Serum thyroglobulin and 131I whole body scan in the diagnosis and assessment of treatment for metastatic differentiated thyroid carcinoma[J]. J Nucl Med,1994,35(2):257-262.
