大分割伽玛射线立体定向放射治疗脑部和体部恶性肿瘤疗效分析
发表时间：2012-06-28 浏览次数：583次
作者：武莉萍,杨留勤,陈利军,黄海航,张如楠 作者单位：新乡市中心医院放疗科，河南 新乡 453000
【摘要】目的 评价大分割伽玛射线立体定向放射治疗脑部和体部恶性肿瘤的临床疗效。方法 采用伽玛射线立体定向放射治疗脑部和体部恶性肿瘤患者30例(52个病灶)。单纯伽玛射线立体定向放射治疗采取大分割分次方式，处方剂量3.5～5 Gy，每周5次，计划靶区边缘(50%或60%等剂量线处)总剂量全程为32～50 Gy;常规放射治疗后伽玛射线立体定向放射治疗补量为20～32 Gy。结果 52个病灶中，完全缓解(CR) 21个(40.4%)，部分缓解(PR)26个(50%),好转(MR)2个(3.8%)，稳定(SD)3个(5.8%)，有效率为90.4%，其中脑转移瘤有效率为100.0%，肺转移肿瘤有效率为88.8%，肺原发肿瘤有效率为87.5%。治疗前肿瘤体积(GTV)<2.38 cm3组CR率明显高于GTV≥2.38 cm3组(P<0.05)。30例患者急性放射反应分级为：0级24例(80%)，Ⅰ级4例(13.3%)，Ⅱ级2例(6.67%)。结论 大分割伽玛射线立体定向放射治疗脑部和体部恶性肿瘤近期疗效满意。
【关键词】 肺原发性肿瘤;肺转移瘤;脑转移瘤;伽玛射线;立体定向放射治疗
Therapeutic analysis of gamma ray stereotactic radiation therapy for brain and body malignant tumor WU Li-ping，YANG Liu-qin，CHEN Li-jun，et al Department of Radiation Oncology,Xinxiang Central Hospital,Xinxiang 453000,China
Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of gamma ray stereotactic radiation therapy for encephalic and body malignant tumor.Methods Thirty patients(52 focuses of infection) were treated with gamma ray stereotactic radiation therapy,prescription dosage 3.5-5Gy,five times a week.The total radiation dose (50%-60% isodose line) was 32-50Gy for total course gamma ray stereotactic radiation therapy and 20-32Gy for boost after routine radiotherapy.Results Among the 52 cases,the complete response (CR) rate,partial response (PR) rate,moderate response (MR) rate and stable disease (SD) rate were 40.4% (21 focuses),50%(26 focuses)),3.8%(2 focuses)) and 5.8%(3 focuses)),respectively,and total effectiveness rate was 90.4%.Effective response rates changed because of the tumor category.The effective response rate of brain metastatic tumor,lung metastatic tumor and lung primary malignant tumor were 100.0%,88.8% and 87.5%,respectively.CR rate of the pre-therapy gross tumor volume(GTV) group which was higher than 2.38 cm3 was higher than that of the GTV>2.38 cm3 group(P<0.05).The side effects were slight.Among the 30 cases,the acute radiation reaction developed as follows:Grade 0,24 cases(80%);Grade 1,4 cases(13.3%);Grade 2,2 cases(6.67%).Conclusion Major disectional gamma ray stereotactic radiation therapy is a safe and effective treatment modality for encephalic and body malignant tumor.
Key words: primary lung tumor;lung metastatic tumor;brain metastatic tumor;gamma rays;stereotactic radiation therapy
伽玛射线立体定向放射治疗(伽玛刀)是近年来发展起来的用于肿瘤治疗的一项新的放射治疗技术，在肿瘤治疗中得到了广泛的应用。新乡市中心医院2005年11月至2007年1月采用大分割伽玛射线立体定向放射治疗脑部及体部肿瘤患者30例，近期疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象
30例患者中男12例，女18例;年龄9～74岁,平均(51.4±22.6)岁，卡氏评分[1]60分1例,70分14例,80分11例,90分4例。30例患者均经临床和影像学诊断，全部有可测量的病灶，其中3例系不同病变部位间隔一定时间的两程大分割伽玛射线立体定向放射治疗治疗病例。收治病例分3大类：即肺原发恶性肿瘤8例，肺转移性恶性肿瘤15例，脑转移瘤7例。30例原发病中，肺癌15例，甲状腺癌4例，食管癌3例，直肠癌3例，乳腺癌2例，其他3例。有病理诊断的26例中，腺癌13例，鳞癌4例，小细胞未分化癌3例，其他6例。按国际抗癌联盟UICC分期[1]，30例中除肺小细胞未分化癌3例(局限期2例、广泛期1例)外，其余27例中Ⅰ期2例、Ⅲ期2例、Ⅳ期23例。30例患者既往行放射治疗者21例。30例患者中26例单纯伽玛刀治疗，4例伽玛刀作为常规放射治疗的补充。30例患者大分割伽玛射线立体定向放射治疗共治疗52个病灶，其中1个病灶17例，2个病灶7例，3个病灶3例，4个病灶3例。
1.2 方法
1.2.1 设备
WB-SRS260型智能数控放射治疗系统，杭州华源伽玛刀公司生产。
1.2.2 定位
体部病例采用带有三维坐标的WB-SRS260型智能数控放射治疗系统专用的体部适配床，体部适配床内置负压袋，患者平卧床内抽真空成型固定体位。在线螺旋CT 5 mm断层连续扫描，部分病例病变区3 mm薄层加扫。脑部患者采用WB-SRS260型智能数控放射治疗系统专用的头部适配床和带有三维坐标的头部分次治疗无创头框，热塑面膜固定。将带有坐标标记的影像资料传输至WB-SRS260型智能数控放疗系统的专用放射治疗计划系统(therapy plan system，TPS)。在放射治疗计划系统上勾画大体肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)，根据患者及肿瘤的综合情况确定临床靶区(clinical target volume，CTV)和计划靶区(planning target volume，PTV)，制定治疗计划。经临床医师确认的治疗计划在患者正式治疗前先在WB-SRS260型智能数控放射治疗系统上模拟治疗1次，无误后再进行治疗。体部患者采用WB-SRS260型智能数控放射治疗系统专用的体部框架复合体位，脑部患者采用专用的头部重复摆位定位框架复合体位，首次治疗时，用CT扫描、TPS规划核准重复摆位确认无误后开始治疗。
1.2.3 治疗方法
本组病例GTV 0.09～223.6 cm3，平均17.3 cm3，中位2.38 cm3。50%或60%等剂量线覆盖PTV并以此作为处方剂量，通过剂量体积直方图(dose volume histograms，DVH)进行剂量评估，控制危险器官在安全剂量以下。采用大分割分次治疗，每次分割剂量3.5～5 Gy，每日1次，每周5次。全程采用大分割伽玛射线立体定向放射治疗26例，总剂量32～50 Gy，中位46.6 Gy;总治疗次数8～12次，中位10次;总疗程时间10～16 d，中位14 d。另外4例先采用直线加速器常规照射36～40 Gy/3.6～4 w，加速器常规放射治疗后采用大分割伽玛射线立体定向放射治疗补量20～32 Gy，中位剂量22.5 Gy;总治疗次数4～8次，中位5次;总疗程时间5～10 d，中位6.5 d。
1.2.4 评价标准
近期疗效按WHO实体瘤疗效评定标准[1]：(1)完全缓解(complete response，CR)：病灶完全消失，维持4周以上;(2)部分缓解(partial response，PR)：肿瘤体积缩小>50%;(3)肿瘤好转(moderate response，MR)：肿瘤体积缩小25%～50%;(4)稳定(stable disease，SD)：肿瘤体积变化<25%;放射反应或损伤评价按美国肿瘤放射治疗协作组和欧洲癌症研究中心(RTOG/EORTC)早期和晚期放射反应标准评分[1]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件进行χ2检验。
2 结果
2.1 近期疗效
30例(52个病灶)治疗后2～3月影像学复查GTV 0～63.3 cm3，中位0.135 cm3。52个病灶中CR 21个(40.4%)，PR 26个(50%),MR 2个(3.8%)，SD 3个(5.8%)，有效率为90.4%。
2.2 肿瘤类型与疗效的关系
本组肺原发肿瘤、肺转移性瘤和脑转移瘤中以肺转移性瘤的CR率最高(52.8%)。肺原发肿瘤和脑转移瘤CR率均为12.5%。然而，有效率(CR+PR)以脑转移瘤最高，肺转移瘤次之，肺原发肿瘤最低，统计学无显著性差异(P>0.05),见表1。表1 肿瘤类型与疗效的关系 例数(略)
2.3 肿瘤体积与疗效的关系
按52个病灶治疗前GTV的中位值2.38 cm3将其分成2组，<2.38 cm3组CR率明显较≥2.38 cm3组高(P<0.05)，见表2。CR病例治疗前GTV 0.09～48.00 cm3,中位1.42 cm3。PR和MR病例治疗前GTV 0.34～223.60 cm3,中位4.58 cm3，CR病例治疗前GTV中位值明显小于PR和MR病例(P<0.05)。表2 肿瘤体积与疗效的关系 例数(略)
2.4 治疗安全和毒副作用
30例急性放射反应分级0级24例(80%)，Ⅰ级4例(13.3%)，Ⅱ级2例(6.67%)。4例发生暂时性白细胞减少，经升白细胞药物应用恢复正常，未影响疗程。患者放射治疗过程安全。
3 讨论
伽玛刀的物理剂量学优势显而易见，这种治疗手段利用几何立体聚焦的原理,将能量相对较低、多个60Co源产生的多束伽玛射线聚集在同一焦点,在局部形成较高的剂量团。因此，伽玛射线立体定向放射治疗能明显提高肿瘤区照射剂量,而又最大限度地保护靶区周围正常组织，在靶区边缘与正常组织之间形成锐利的剂量梯度，从而使恶性肿瘤局部控制率进一步提高成为可能[2-8]。文献报道伽玛刀对头体部肿瘤近期疗效满意、局部控制率高，症状体征改善明显，和常规放射治疗相比有一定的优势，并认为副作用低于普通放射治疗[4-7]。本研究结果CR 率达40.4%，有效率为90.4%，近期疗效满意，同时也显示患者症状体征治疗后改善，治疗副作用轻微，未发生Ⅲ级急性放射反应，与文献报道结果相似[2,4-7]。关于分割剂量，由于伽玛刀物理剂量学优势，特别是对小肿瘤，多数作者采用大分割、短疗程方式，这种方式同时集合了物理剂量学和生物学优势，临床应用上取得了较好的疗效[3-7]。也有学者报道采用常规分割剂量伽玛刀方式，近期疗效同样满意[2]。本研究根据患者的具体情况采用3.5～5 Gy分割剂量，90%患者在2周内完成治疗，获得了较高的生物学剂量，和常规放射相比改善了局部控制机会。作者认为应根据肿瘤和周围正常组织的具体情况确定尽可能大的分割剂量。孙永年等[5，9]研究结果提示:肿瘤退缩的有效率与放射治疗前肿瘤大小密切相关,本结果显示CR率与GTV体积明显相关，GTV小的病灶CR率高，与文献相近。分析还显示肺转移瘤CR率相对较高，也与GTV小有关。此外，本研究提示伽玛刀治疗肿瘤的有效率可能与肿瘤类型有关。以脑转移瘤有效率最高，肺转移瘤次之，肺原发肿瘤最低。然而，未见统计学显著性差异，可能例数太少，有待于大样本研究进一步证实。
总之，大分割伽玛射线立体定向放射治疗脑部和肺部恶性肿瘤近期疗效满意，治疗副作用轻微，是一种安全有效的治疗手段。
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