高血压病患者粥样硬化性肾动脉狭窄与左心室肥厚的关系

　　作者：昝朝霞,刘满林,郭永和,成万钧　　作者单位：河北省廊坊市第四人民医院(昝朝霞、刘满林);首都医科大学附属北京安贞医院(郭永和、成万钧)

　　【摘要】目的 探讨原发性高血压患者粥样硬化性肾动脉狭窄(RAS)与左心室肥厚(LVH)的关系。方法 回顾性分析我院因怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)行冠状动脉和肾动脉造影的原发性高血压患者476例，根据肾动脉造影有无RAS将患者分为RAS组和对照组。分别以左心室质量指数(LVMI)标准和左心室壁厚度(IVSd)标准比较2组LVH的发生率，并比较2组LVMI和室间隔厚度(IVSd)的差异。结果 106例(22.3%)患者存在单侧或双侧RAS。RAS组的LVMI和IVSd均显著高于对照组(P<0.05)，且无论以LVMI还是IVSd作为LVH标准，RAS组LVH发生率均明显高于对照组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析表明，RAS和高血压发病时间(年)、脉压水平以及是否服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)都是LVH的独立预测因子(P<0.05)。结论 高血压病患者伴发RAS能够进一步促进LVH的发生。

　　【关键词】 高血压 肾动脉狭窄 左心室肥厚

　　The relationship between atherosclerotic renal artery stenosis and left ventricular hypertrophy in patients with primary hypertension ZAN Zhaoxia*, LIU Manlin*, GUO Yonghe,et al.*Department of Cardiology, The Fourth People’s Hospital of Langfang City, Hebei, Langfang 065000, China

　　【Abstract】 Objective To investigate the relationship between atherosclerotic renal artery stenosis and left ventricular hypertrophy (LVH) in patients with primary hypertension. Methods The data in 476 patients with primary hypertension undergoing coronary and renal angiography were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to whether they had atherosclerotic renal artery stenosis (RAS) or not. The incidence of LVH was identified either by left ventricular mass index (LVMI) criteria or by ventricular wall thickness (IVSd) criteria,and the differences between LVMI and intraventricular septum (IVSd) thickness were compared. Results Among these patients,106 patients (22.3%) had unilateral or bilateral RAS. Both the LVMI and IVSd in RAS group were significantly higher than those in control group (P<0.05). The incidence of LVH in RAS group was significantly higher than that in control group both by LVMI criteria and by IVSd criteria(P<0.05). Multivariate Logistic analysis showed that the presence of RAS, time of hypertension onset(year), pulse pressure at admission and treatment of ACEI or ARB were all the independent predictive factors for LVH (P<0.05). Conclusion The patients with primary hypertension complicated by ARAS are more apt to develop LVH.

　　【Key words】 hypertension; renal artery stenosis; left ventricular hypertrophy

　　左心室肥厚(LVH)是心血管事件独立的危险因素，可增加高血压病患者的心血管死亡、心力衰竭及猝死的发生率[1]。已表明，除左心室后负荷持续增高外，肾素血管紧张素Ⅱ醛固酮(RAAS)系统的激活在LVH的形成中起到重要作用。多个临床研究均证明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)[2]、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)[3]及螺内酯[4]均可逆转高血压患者左心室肥厚，使左心室质量指数(LVMI)下降。粥样硬化性肾动脉狭窄(RAS)作为全身动脉粥样硬化的一部分，在行冠状动脉造影的患者中并不少见，在国内一项研究中RAS占造影患者的9.7%[5]。动物及临床研究均表明肾动脉狭窄可使全身RAAS系统的活性增高[6,7]。Losito等[8]的一个病例对照研究发现肾动脉性高血压LVH发生率是原发性高血压的3倍。但是，在原发性高血压患者RAS与LVH的关系仍未明确。本研究通过对比分析高血压病伴RAS与不伴RAS患者LVH的发生情况，以探讨高血压病患者RAS与LVH的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院2007年1月至2008年12月因怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)行冠状动脉及双侧肾动脉造影的原发性高血压住院患者476例，其中男256例，女220例;伴扩张型心肌病、肥厚型心肌病、中度及以上的瓣膜病、心肌梗死伴室壁瘤形成、肺动脉高压的患者均予以除外。根据造影有无RAS将患者分为RAS组和对照组。所有患者均于入院当日服药前测量静息坐位上肢袖带血压。

　　1.2 方法

　　1.2.1 肾动脉造影：肾动脉造影采用6F Judkin R导管行腹主动脉非选择性造影，对肾动脉狭窄或非选择性造影显示不清者再行选择性肾动脉造影，计算机分析法(QCA)测定肾动脉狭窄程度，共测量3次，取平均值。任何一侧或双侧肾动脉粥样硬化性狭窄≥50%即归入ARAS组，无狭窄或狭窄<50%者归入对照组。

　　1.2.2 左心室肥厚的测量：所有入选患者均于住院期间接受HP2500型超声心动图检查。二维法测定左心室舒张末期内径(LVIDd)、室间隔厚度(IVSd)和左心室后壁厚度(PWTd)(单位mm)，Simpson法测定左心室射血分数(LVEF)，根据Devereux校正公式计算左心室重量(LVM)：LVM(g)=1.04×[(LVIDd+IVSd+PWTd)3LVIDd3]13.6，再根据体表面积(BSA)计算左室质量指数(LVMI)：LVMI(g/m2)=LVM/BSA

　　1.3 LVH判定标准 (1)LVMI男≥134 g/m2，女≥110 g/m2;(2) IVSd或PWTd厚度≥12 mm。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 14.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验;多因素分析采用Logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 基线临床资料 RAS组106例，其中双侧RAS 20例，单侧RAS 86例;对照组370例。2组性别比、吸烟比例和高血压病史长度差异均无统计学意义(P>0.05)，但与对照组比较，RAS组年龄大(P<0.05)，高脂血症和冠心病也更常见(P<0.05)。虽然2组服用2种以上降压药物的比例相近，但RAS组血压控制情况更差(P<0.05)。RAS组和对照组入院收缩压(SBP)及脉压(PP)分别为SBP：(147±19)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、(139±18)mm Hg，PP：(58±8)mm Hg、(52±8)mm Hg，2组比较差异有统计学意义(P<0.05);2组入院舒张压(DBP)分别为(89±12)mm Hg、(87±11)mm Hg，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组应用ACEI或ARB的比例、血浆肌酐水平、LVEF以及糖尿病的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　2.2 2组平均LVMI与IVSd值比较 RAS组LVMI值和IVSd厚度均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

　　2.3 2组LVH比较 分别以LVMI和室壁厚度为标准比较2组LVH发生率。以LVMI作为LVH标准，RAS组LVH发生率高于对照组(P<0.05);如以室壁厚度作为LVH标准，RAS组LVH发生率仍高于对照组(P<0.05)。见表3。

　　2.4 多因素分析结果 Logistic多因素回归分析发现，RAS、高血压病史、入院时的脉压水平及是否服用ACEI或ARB均是左心室肥厚的独立预测因子(P<0.05)。见表4。表1 2组患者临床基线资料表2 2组LVMI与IVSd值比较表3 2组LVH的发生率比较例表4 Logistic多因素回归分析左心室肥厚的独立预测因子

　　3 讨论

　　LVH一直被认为是压力负荷增高的结果。后负荷增加本身即可促进心肌细胞肥大及胶原基质形成，并导致左心室壁的向心性肥厚[9，10]。临床研究表明高血压患者LVMI和动态血压监测的平均收缩压及平均脉压水平呈显著正相关[11，12]，在非勺型血压患者中LVH的发生率明显增加[13]。然而，有研究表明，多种血管活性因子可独立于血压水平直接参与LVH的形成，RAAS系统在其中即扮演着重要的角色。血管紧张素Ⅱ在体外试验中可直接促进心肌细胞、纤维母细胞增殖及胶原的形成[14,15]。临床研究也证实高血压伴LVH患者血液中肾素及醛固酮水平均明显高于无LVH组，且LVMI与肾素及醛固酮水平呈显著正相关[16]。应用ACEI、ARB及螺内酯均可逆转高血压病患者的LVH[2，4]。动物及临床研究也显示，肾动脉狭窄患者全身RAAS系统的活性明显增高[6,7]。然而，肾动脉狭窄与LVH的关系目前仍不明确。

　　本研究结果显示，RAS患者的LVH及LVMI数均显著高于对照组。而不管以LVH为标准，还是以LVMI为标准，RAS组LVH的发生率均显著高于对照组。尽管RAS组患者年龄更大，血压控制水平更差，但对这些因素进行校正以后，RAS仍然是LVH的独立预测因子，这提示高血压病患者伴发RAS能够进一步促进LVH的发生。

　　肾动脉狭窄促进LVH的机制仍不十分明确。据报道，肾动脉狭窄患者血液中血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺等多种血管活性因子的活性均明显升高[6,7]，RAAS系统的激活可能是RAS促进LVH的主要机制[8]。RAAS系统活性增高可使血压更加难以控制，通过后负荷的增加促进LVH的发生。并且有证据显示，RAAS系统可不依赖于血压直接促进LVH的形成[14,15,17]。本研究显示，RAS组患者的SBP以及PP与对照组相比均控制较差，提示血压水平可能是RAS促进PP的机制之一。本研究并未直接测定RAAS、LVH活性，因此无法对肾动脉狭窄程度、RAAS水平及LVH三者之间的确切关系得出结论。但是，本研究的多因素分析同时表明，是否服用ACEI或ARB也是LVH发生的一个独立预测因子，这也反应了RAAS系统活性本身在LVH中的重要性。

　　本研究的结果提示我们，积极预防RAS的发生可能在一定程度上对延缓LVH的发展有益。已知RAS的常见病因有多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良。近期有资料表明，动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。Sani等[18]的结果表明，冠心病多支血管病变是RAS的独立预测因子，这提示RAS的发生机制可能与冠状动脉粥样硬化类似。本研究也发现，RAS组患者高脂血症和冠心病的发生率明显高于对照组，这提示，在严格控制血压的同时，加强抗粥样硬化治疗可能对预防RAS有益。但是，对已经发生肾动脉狭窄的患者进行介入干预能否延缓或逆转LVH的发展目前仍缺乏直接证据。值得提出的是，本研究人群为怀疑冠心病而行冠状动脉造影和肾动脉造影的患者，因此冠心病和RAS的患病率均高于一般高血压人群，其中RAS的患病率为22%，高于文献报道的11%～18%，但与Sani等[18]的研究结果相近。

　　总之，本研究结果表明，原发性高血压患者并发RAS可促进LVH的发生，RAS导致的血压难以控制及RAAS系统的活性增加均可能在LVH的形成中起着重要作用。但RAS促进LVH的具体机制以及治疗策略仍待更大样本量、更完善的研究进一步证实。

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