卵巢肿瘤的Caruso血流评分与微血管密度对比研究

　　作者：刘翔宇,谌雪,王义成,温德惠　　　作者单位：河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院超声医学科(刘翔宇、王义成、温德惠、王立坤、马姝颖、杨瑞敏、王欣业、刘俊峰)，病理科(张凡);河北省怀来县中医院超声科(谌雪)

　　【摘要】目的应用增强型血流成像(e-flow)技术对卵巢肿瘤进行Caruso血流评分(CI)结合微血管密度(MVD)计数(CD34)检测探讨卵巢肿瘤的血管生成特征。方法　观察100例拟诊卵巢肿瘤患者，共计102个卵巢肿瘤，进行CI，术后标本行CD34免疫组织化学染色，计算CD34标记的MVD。结果　卵巢良恶性肿瘤在血管分布、走行及形态方面存在显著性差异。卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤CI分别是(1.5±1.8)分和(8.6±1.5)分(P<0.05)，诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是83%,89%,82%,96%。卵巢恶性肿瘤CD34计数(38±10)个/HP明显高于良性肿瘤(16±7)个/HP(P<0.05)。结论　卵巢恶性肿瘤较良性肿瘤血管走行不规则、空间分布不规律，血管新生活跃。

　　【关键词】 卵巢肿瘤;超声评分;微血管密度

　　观察卵巢肿瘤的血供分布及血管特点对于准确诊断其性质具有重要意义。E-flow能够显示肿瘤小动脉和小静脉的血流状态，是目前较先进的超声血流显像技术。微血管密度(MVD)计数(CD34)对标本组织进行血管染色行定量、半定量分析，是目前评价肿瘤血管生成的常用方法。本研究对卵巢肿瘤进行e-flow检查，术前进行CI判断其性质，术后结合微血管密度计数及病理结果分析卵巢恶性肿瘤的血管特点，以期发现良恶性肿瘤在血供方面存在的区别。

　　1　资料与方法

　　1.1　 一般资料

　　2008年1月至2009年5月我院妇产科就诊患者，拟诊卵巢肿瘤患者100例卵巢肿瘤102个，年龄16～78岁，平均年龄45.22岁。绝经前63个，围绝经期9个，绝经后30个。术后均经病理证实。恶性肿瘤29个，包括：浆液性囊腺癌8个，黏液性囊腺癌11个，未分化畸胎瘤1个，无性细胞瘤1个，转移性肿瘤2个，早期交界性肿瘤3个，早期内膜样腺癌1个，透明细胞癌2个;良性肿瘤73个，包括浆液性囊腺瘤21个，粘液性囊腺瘤28个，良性畸胎瘤11个，卵巢非赘生性囊肿4个，纤维瘤3个，卵巢甲状腺肿1个，内膜样囊肿3个，卵泡膜细胞瘤2个。

　　1.2　仪器与方法

　　1.2.1　仪器：仪器选用ALOKA-SSD Prosund ɑ-10超声诊断仪，腔内变频端扫式探头，频率为3.75～7.50 MHz，e-flow成像软件。所有患者均在术前1周内进行彩色多普勒检查(绝经前患者处于月经周期第5～8天)。采用阴道超声联合腹部超声方式进行超声检查。首先用灰阶显像方式对卵巢肿瘤及其周围组织扫查，观察肿块位置、大小、内部回声、盆腔有无腹水等。检查时随时调节动态范围、增益、深度、聚焦区域等，使图像最佳。然后启动e-flow，观察有无血流信号，血流信号分布及走行，调节彩色增益及选择适宜血流流速，使血流信号清晰、真实显像，选择“中心血流”观察波形并进行RI测定。中心血流定义为卵巢肿瘤内部粗大的分隔上或实性区域内中心的血管。

　　1.2.2　卵巢肿瘤Carus血流评分(CI)[1]：血管缺乏0分，存在1分;血管位置：周边0分，隔上1分，乳头内实性区内2分;血管分布：有规则地散开0分，随机而零乱2分;血流波形：“尖锐波形”或有后舒张切迹0分，“光滑波形”或无后舒张切迹2分;最小RI值：≥0.43者0分，<0.43者2分。规定评分≥5者为可疑卵巢恶性肿瘤。

　　1.2.3　微血管密度计数(CD34)：微血管密度计数均采用免疫组化方法染色。选用特异性抗体如第一抗体鼠抗人CD34抗体(单克隆抗体，滴度1∶100)染色内皮细胞以显示血管，在光镜下计数血管个数，以CD34的典型阳性病例作为阳性对照，并作预实验。具体计数方法为：选择适宜的切片，低倍镜(×40) 确定微血管密度最大的“热点”区域，每张切片选取3 个区域，任何一个呈棕染或红染的内皮细胞，与邻近血管、肿瘤细胞或其结缔组织有明显界限，即被定义为一个可计数的微血管。但是，具有厚肌壁的和管腔大于8 个红细胞直径的大血管不计入内，因为不能确定其为肿瘤的新生血管，然后在高倍镜(×200)下进行观察，按照Weidner等[2]的评判标准，计数卵巢肿瘤内着色的毛细血管和微小血管，计出的数值即为MVD。由两位医生(5年以上工作经验)同时计数，最后取其平均值为MVD值。

　　1.3　病理学诊断

　　由两位病理学医生对术后卵巢肿瘤标本切片进行独立观察后作出诊断，结论一致时诊断通过，不一致时经过研究讨论后做出最后诊断。

　　1.4　统计学分析

　　应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以x-±s表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　血流特征比较

　　卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤Caruso血流平均评分分别是(1.5±1.8)和(8.6±1.5)分(P<0.05)。诊断的敏感性值、特异性、阳性值和阴性值分别是83%、89%、82.96%。E-flow对102例卵巢肿瘤血流进行观察发现，卵巢良恶性肿瘤在血流分布方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。　表1　卵巢良恶性肿瘤的血流特征比较

　　2.2　抗CD34免疫组化染色结果

　　CD34主要定位于血管内皮细胞的细胞膜和细胞质，大小血管内皮细胞均有表达。卵巢恶性肿瘤CD34计数(38±10)个/HP高于良性肿瘤(16±7)个/HP(P<0.05)。

　　2.3　CI与MVD 相关性分析

　　对卵巢肿瘤CI与MVD 之间相关性进行分析，卵巢肿瘤CI与MVD 呈正相关关系(r=0.65，P<0.05)。

　　3　讨论

　　E-flow有效控制了高灵敏度下血流的溢出，提供高空间分辨率和时间分辨率的彩色血流图像，可较真实地反映微细血液灌注情况。1996年，Caruso等[1]对卵巢肿瘤进行血流评分研究，其良性肿瘤和恶性肿瘤的平均血管评分分别是(1.06±1.97)分和(8.34±1.12)分(P<0.01)。诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是100%、75%、48%、100%。本研究卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤Caruso血流平均评分分别是(1.5±1.8)分和(8.6±1.5)分(P<0.05)，诊断的敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别是99%、85%、88%、98%。

　　肿瘤的超声形态学表现可反映其组织病理形态学特征，是进行肿物良恶性鉴别诊断的重要依据。但此依据应基于能准确判定肿物的物理性状基础之上。Strigini等[3]比较了阴道超声，彩色多普勒血流显像和CA125水平两-两联合诊断的效果。提示彩色多普勒血流显像有助于超声特异性的改善。此外卵巢的一些良性肿瘤如畸胎瘤、炎性病变、卵巢子宫内膜异位囊肿等其成分多样，结构复杂，如按超声形态学观察，往往得出恶性肿物诊断。E-flow技术能明确肿物内有无血流信号、血管空间分布情况、血管走行形态、与周围血管关系等，从而判断肿瘤内部有无新生血管支持来推断出肿物的生物学性质。

　　Kurjak等[4]研究表明：良性卵巢肿瘤的血管多位于囊壁或肿物周围，而恶性肿瘤的血管形成常发生在肿瘤内部，恶性肿瘤通常血管密度大，血管走向不规则，管径粗细不均匀。Alcázar等[5,6]研究肿物壁上或实性肿物周边显示血流信号判定为周边血流，在分隔、乳头突起、实性部分或实性肿物中心部分显示血流信号判定为中心血流，如肿物中心及周边均存在血流，使用中心血流进行分析。在本研究中，95%的卵巢肿瘤都遵上述规律：良性肿瘤形态规则，血管多位于肿瘤壁、分隔等外周间质部位，血管管径粗细均匀，无扭曲、异形、动静脉瘘等征象，频谱也多以低速小动脉和低速静脉血流频谱为主，其原因在于良性肿瘤的生物学行为，良性肿瘤的细胞增殖是非克隆性的，子代细胞的异形性小。恶性肿瘤的增殖是克隆性的，子代细胞具有异形性，结构也有很大程度的异形性，位于癌细胞活跃生长区域前缘的肿瘤血管管壁往往缺少肌层，只有内皮层，因此，这些新生的血管走行迂曲，管径粗细不均，可出现动静脉瘘现象;新生血管壁薄弱，细胞间隙大，血管壁抗血流性减弱，频谱也多以高速低阻动脉为主。在本研究中，发现囊实性肿物1例，超声形态学评分高，e-flow显示周边及内部均可见丰富血流信号，仔细观察，发现血流“提篮状”，空间分布对称规律，血管无异形，因此考虑其为良性，术后病理证实为卵巢甲状腺肿;在另1例3.6 cm×3.0 cm×3.2 cm的卵巢癌中，肿瘤实质中心部分只出现单支粗大的营养血管，提示其恶性的本质。本研究认为，在血管的走行与异形方面，卵巢良恶性肿瘤存在显著差异。

　　MVD测定是通过测量血管内皮标志物来表示肿瘤血管生成状态的方法。Hollingsworth等[7]对以上抗体进行比较，发现CD34是最为稳定可靠的肿瘤血管计数标志物。缺点是与周围的间质细胞有一定的交叉反应，对其准确性有影响。Brusman等[8]将卵巢良恶性肿瘤进行比较，无论在低倍镜或高倍镜下，恶性组MVD均高于良性组2倍以上(P<0.05)。本研究表明CD34在黏液性卵巢癌的血管表达更为明显;在同一肿瘤不同区域，其CD34表达不同;新生血管密度随着肿瘤恶性病变程度而增高，说明新生血管形成与卵巢肿瘤发生、发展有关。

　　综上所述，卵巢良恶性肿瘤之间的区别在e-flow显像上表现为血管的异形性及空间分布不对称，这是由血管生成的环境所决定的，本质上，是由肿瘤的不同的生物学性质和行为所决定的。

　　【参考文献】

　　1　Caruso A，Caforio L，Testa AC，et al.Transvaginal color doppler ultrasonography in the presurgical characterization of adnexal masses.Gynecologic Oncology,1996,63：184-191.

　　2　Weidner N，Folkman J，Pozza F，et al.Tumor angiogenesis：a new significant and independent prognostic factor in early stage breast carcinoma.Nat Cancer Inst,1990,82：4-6.

　　3　Strigini FA，Gadducci A，DelBravo B，et al.Diflerential diagnosis of adnexal masses with transvaginal sonography，color flow imaging，and seram CA125 assay in pre-and postmenopausal women.Gynecol Oncol,1996,61：68-72.

　　4　Kurjak A，Predanic M，Kupesic S，et al.Transvaginal color and pulsed Doppler assessment of adnexal tumor vascularity.Gynecologic Oncology,1993,50：3.

　　5　Alcázar JL，Royo P，Jurado M，et al.Triage for surgical management of ovarian tumors in asymptomatic women：assessment of an ultrasound based scoring system.Ultrasound Obstet Gynecol,2008,32：220-225.

　　6　Berlanda N，Ferrari M，Mezzopane R，et al.Impact of a multiparameter，ultrasound based triageon surgical management of adnexal masses.Ultrasound Obstet Gynecol,2002,20：181-185.

　　7　Hollingsworth HC，Kohn EC，St einberg SM，et al.Tumor angiogenesis in advanced stage ovarian carcinoma.Am J Pathol,1995,147：33-41.

　　8　Brusman H，Riss P，Naud S，et al.The relevance of angiogenesis in benign and malignant epithelial tumors of the ovary：a quantitative histologic study.Gynecol Oncol,1997,67：20-26.