骶骨肿瘤手术中减少出血方法的应用现状

　　作者：韦玮，唐毓金 作者单位：广西医科大学2004级脊柱骨病外科硕士研究生班，广西 南宁 530000;右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科，广西 百色 533000

　　【关键词】 骶骨，肿瘤;骨肿瘤;失血，手术

　　骶骨肿瘤以脊索瘤和骨巨细胞瘤最为多见，目前手术治疗效果满意。大多数医生多采取保留骶神经，以尽可能保留患者大小便功能、性功能和行走能力的“囊内切除术”。然而囊内切除术往往出血量很大，容易导致失血性休克甚至恶性出血死亡，匆忙切除肿瘤易致肿瘤切除不完全和骶神经损伤，而控制术中大出血，能在辨认和保护骶神经下彻底切除肿瘤，并有足够的时间处理肿瘤骨壳内壁[1]。因此骶骨肿瘤手术首先需要控制术中大出血，大体上可采用全身性控制出血、阻断髂内动脉与骶中动脉控制出血和低位腹主动脉行暂时阻断控制出血三类方法。现就临床上所采用的控制术中大出血的方法作一综述。

　　1 全身性控制出血

　　1.1 围术期止血法 术前纠正贫血，改善凝血功能，注意排除血友病可能(如为血友病，则应配备和输注凝血因子);多备新鲜血浆和全血，术前或术中应用止血药物如立止血等。输血超过4000ml以上的患者，必须输血小板及凝血酶原复合物等。避免大剂量应用去甲肾上腺素等强烈的缩血管药物。

　　1.2 控制性降压麻醉或低温复合控制性降压麻醉 低温可降低组织代谢率，使机体组织对低血压缺氧的耐受力提高。一般用冰袋置于全身大血管处进行物理降温，降至35℃左右停止降温，手术结束后用电热毯复温。

　　20世纪90年代以后多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下合用血管扩张药(如硝普钠)或β受体阻滞剂(如艾司洛尔)或麻醉药物(如异氟醚)等药物进行控制性降压麻醉，血压易于控制，无反跳性高血压及反射性心动过速，基本达到理想降压效果[2～6]。一般认为平均动脉压或收缩压允许降至平时血压的2/3。然而由于部分患者自身条件的限制，如高龄、冠心病和贫血等，使控制性降压的实施受到一定限制。控制性降压主要并发症有：①脑缺氧和脑血栓;②持续性低血压、肾功能衰竭、心衰、心搏骤停;③呼吸功能障碍。降压过程中，只要心电图出现缺血性改变，应放弃控制性降压。安小虎等[5]认为选择降压的时机和方法尤其重要，其将分离瘤体背部四周和离断瘤体腹面作为两个基本降压阶段，降压间期恢复血压至正常范围，所报道23例患者均顺利通过手术，未发现明显麻醉并发症，出血量600～4500ml。Lund等[6]在低温低灌注条件下对1例33周孕龄的早产儿成功施行了骶尾部巨大畸胎瘤切除术，术中失血量仅为550ml。

　　此方法可对大部分骶骨肿瘤切除患者采用，单纯后入路手术尤为适用;因创面渗血伴随手术全过程，单纯控制性降压不易做到术野完全清晰，对巨大或高位骶骨肿瘤切除患者，一般多和其它止血方法如预先前路结扎单侧或双侧髂内动脉联合使用。术中如果需要切除到第2或第1骶骨水平，这时需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织，可能伤及骶正中动脉，引发较为猛烈的出血致血压骤降[7]。因此此方法要求麻醉医生经验丰富，在整个低压麻醉过程中保证各生命器官的足够血液灌注。手术中开放2个以上静脉通路。手术进行至肿瘤离断前要足量补充前期的失血并提前做好取血和加压输血准备。所有患者麻醉后应行左侧桡动脉穿刺置管直接测压，右侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，测中心静脉压及开通输液通道。

　　2 阻断髂内动脉、骶中动脉控制出血

　　2.1 术中预先前路结扎单侧或双侧髂内动脉或(和)缝扎骶中动脉 骶骨肿瘤的血供大多来自髂内动脉或(和)骶中动脉，阻断髂内动脉、骶中动脉能较好的控制出血。该步手术可采用两种途径来完成：①经腹腔切开后腹膜途径，取平卧位，取下腹正中纵切口或横切口，结扎髂内动脉或(和)缝扎骶中动脉后关闭后腹膜、腹膜及腹壁;②下腹部腹膜外途径，取侧卧位(如为偏心性肿瘤，患侧朝上)，取朝上侧下腹部“大麦氏”切口，腹膜后分离结扎单侧或同时结扎双侧髂内动脉。

　　多数人认为[8～14]对于病灶位于S3节段及以远的患者，后方入路效果满意;而对于病灶涉及的骶椎节段较高或肿瘤巨大的患者，为充分暴露病灶，应考虑前后联合入路，术中先经前路结扎双侧髂内动脉。郭卫等[8]认为即使是肿瘤较大的患者，切除范围达到S1或S2水平，后方入路仍能完成手术，手术并发症的发生均可接受。而对于骶骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿或转移癌，因肿瘤血运丰富且多位于高位骶骨，因此术前先栓塞或经前路结扎双侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。

　　然而巨大的骶骨原发性肿瘤生长超过骶骨本身，要在此情况下分离阻断髂内动脉，对手术操作来说，难度较大。缝扎骶中动脉也不易进行。如后腹膜、盆腔内的重要脏器与肿瘤粘连者分离难度更大且大血管损伤的危险陡增。但肿瘤一般会因骶旁筋膜的屏障作用而极少侵及直肠壁[9]。Simpson等[10]报道12例高位骶骨肿瘤切除术患者，术中虽然结扎了髂内动脉，但失血量仍高达2000～20000ml，平均7000ml。因此经腹膜外途径结扎髂内动脉的患者，因取侧卧位，如术中仍出血迅猛则可再经腹部切口临时阻断腹主动脉。

　　2.2 术前预先栓塞供瘤动脉、双侧髂内动脉及骶中动脉 该方法避免了剖腹结扎血管。术前栓塞包括血管造影和肿瘤栓塞两部分。血管造影的主要目的是显示供瘤血管和肿瘤侵犯范围。采用Seldinger技术经右股动脉穿刺，置导管至腹主动脉分叉近端行造影，然后栓塞供瘤动脉、双侧髂内动脉或骶中动脉。常用的栓塞物质包括聚乙烯醇、明胶海绵和钢丝圈。目前多用明胶海绵，在体内经蛋白分解酶作用降解并吸收，是一种暂时性栓塞物质。杨述华等[15]首次在国内用明胶海绵颗粒对犬的双侧髂内动脉施行了栓塞试验，栓塞后12h DSA影像显示有少数侧支循环重建。因此应用明胶海绵栓塞者，为防止被栓塞血管再通和临近侧支循环的重建，手术宜尽早进行，24～48h内手术效果较好[16～18]。

　　该方法在多数医院已常规开展，使骶骨肿瘤手术出血量一般能控制在<3500ml以内[16～18]。但术前是否行肿瘤供瘤血管栓塞存在争议。郭卫等[8]认为，多数情况下栓塞后术中控制出血不满意，且费用较高。因为对肿瘤的多源性供血，动脉栓塞的血管选择不易进行，并且动脉栓塞后的再通不易进行监控，同时动脉的误栓也带来了一定风险。由于长时间血流阻断、误栓或栓塞剂逆流、分流等情况，可能会导致许多并发症的发生。最常见的并发症是术后1周的发热和栓塞区域的疼痛，一般无需特殊处理。如肿瘤是由髂外动脉供血，或是由直接供应皮肤、肌肉的血管供血，栓塞会造成皮肤、肌肉的缺血性坏死。较严重的并发症是脊髓或周围神经、下肢缺血性损伤、性功能障碍等。因此该方法只限于中小型骶骨肿瘤的切除，对较大的肿瘤及血供丰富的肿瘤效果均不明显。熟悉骶骨的血管解剖和娴熟的操作技能可有效地防止栓塞物逆流及并发症的发生。如果病人经济允许和医院技术条件具备，术前肿瘤血管栓塞不失为一种好的选择。

　　3 术中预先低位腹主动脉暂时阻断

　　3.1 除髂内动脉供血外，许多骶骨肿瘤还有来自包括腰动脉及髂外动脉等的多源性供血，单纯阻断髂内动脉、骶中动脉并不能完全控制出血，可采用低位腹主动脉暂时阻断的方法。临时阻断腹主动脉的解剖依据：在腹主动脉分叉上方阻断腹主动脉，并不阻断肝、肾、小肠、脊髓等对缺血敏感的器官的血液供应。卵巢、睾丸对缺血较敏感，但支配其血供的卵巢/睾丸动脉在肾动脉平面稍下方即开始发出分支，亦不在阻断之列。

　　传统的方法是临时套扎(止血带作用)阻断血流。取侧卧位(如为偏心性肿瘤，则取患侧朝上体位)，取下腹部倒“八”字切口，经腹膜后途径显露腹主动脉分叉，在其上方3cm处动脉鞘外游离出1cm腹主动脉段，使用宽的扁布带或鞋带外套硅胶管做成的阻断带，绕过腹主动脉后其两头再穿过一长2cm、直径1cm的弹性橡皮管，阻断时收短阻断带并将弹性橡皮管推至紧贴腹主动脉并加压，然后用止血钳钳夹阻断带尾端以固定(见图1)，至手触髂总动脉搏动消失为度[19]。注意不宜将阻断鞋带胶管直接绑扎或钳夹于主动脉管壁上固定，那样易使主动脉在阻断时发生扭曲或受力不均匀、受力无限量致血管壁和粘膜损伤。

　　图1 临时套扎阻断血流图(略)

　　此方法由于阻断了骨盆及下腰椎的绝大部分血供，止血效果显著、稳定，术中出血能减少50%以上[19～21](仍有小部分血供来自阻断部位以上的侧支循环)。阻断时限一般参考下肢止血带技术，单次阻断时限为45min，最长不能超过60min，必要时可撤钳10min后重复阻断。

　　传统的套扎腹主动脉阻断方法不但损伤程度大，而且手术风险高，对病人的术后康复有较大影响，其并发症有：①由于套扎腹主动脉时力量过大或时间过长致腹主动脉壁缺血发生迟发性腹主动脉损伤、内膜损伤致下肢血管栓塞;②下腔静脉损伤;③肿瘤细胞在血管阻断切口中种植转移等。张永飞[20]对使用腹主动脉暂时阻断技术后的患者追踪调查，未发现腹主动脉暂时阻断对血管的损害。但腹主动脉暂时阻断后形成的半体循环对心血管的影响和是否会产生缺血再灌注损伤等问题仍需进一步研究和大宗病例报告资料证实其安全性。

　　故临床应用时一般需严格掌握手术适应证，如果估计失血量不大，可不必采用该技术，而采用术前栓塞等技术。另外因术中大量出血出现在松开血管阻断带后，因手术取侧卧位，如仍有较迅猛的出血，视情况可经下腹切口加予结扎单侧或双侧髂内动脉或缝扎骶中动脉。

　　3.2 术中以球囊导管预先低位腹主动脉暂时阻断 受动脉导管技术的启发，国内学者[1，21]尝试用球囊导管低位阻断腹主动脉。采用Seldinger技术经右股动脉穿刺，选取直径等于腹主动脉内径的双腔球囊导管[21]，将球囊置于肾动脉远端及腹主动脉分叉近端之间后用生理盐水充盈并造影明确阻断完全。手术时在切开皮肤前用等量生理盐水或造影剂充盈球囊，每次充盈持续时间为45min，间歇10min。

　　球囊导管阻断法具有微创、止血效果显著、球囊对血管内壁的压力均匀、并发症少等优点，但费用较高，也要承担球囊压迫致动脉内膜损伤和球囊上移阻断肾动脉口引起肾功能衰竭的风险;如术中球囊下移至一侧髂动脉也不易察觉，重新调整将延长手术时间和增加出血。

　　4 术中减少出血的一些细节工作

　　4.1 使用电刀、电凝减少出血，缩短手术时间。

　　4.2 先做出血少的步骤，如游离肿瘤四周，后做出血多的步骤，如分块切除。

　　4.3 放疗后肿瘤组织硬化和软组织瘢痕化，术中处理组织出血增多，延长了手术及伤口的愈合时间，故不主张术前放疗。

　　4.4 尽量保持骶前包块假性包膜的完整，将一块大的腹腔纱布置于骶前包块与盆腔脏器之间，这样可避免对小骨盆腔内脏器的污染，又可起填塞压迫止血的作用。

　　综上所述：①控制性降压麻醉或低温复合控制性降压麻醉，能较有效减少术中出血，骶骨肿瘤单纯后入路手术尤为适用，但不易做到术野完全清晰，一般多和其它止血方法如预先前路结扎单侧或双侧髂内动脉联合使用;②结扎、套扎血管控制出血的缺点是必须增加新的较大切口，产生新的出血源，增加手术创伤与患者的痛苦，增加术后感染等并发症的风险。多在肿瘤巨大或病灶涉及的骶椎节段较高，宜为前后联合入路的患者采用;③术前预先栓塞供瘤动脉、双侧髂内动脉及骶中动脉则多从微创角度考虑，而栓塞止血一般效果较难满意，多限于中小型骶骨肿瘤、术前考虑出血不多的肿瘤切除;④阻断腹主动脉止血效果显著、稳定，但阻断的最长安全时间是否和肢体止血带时间一致，还有待进一步探讨和研究，解除阻断后的缺血再灌注损伤问题也应予高度关注，故应慎重选择。球囊导管阻断低位腹主动脉法为一种微创新方法，其可操作性有待更多报道验证。术中出血多少与肿瘤本身的性质有关，如骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、尤文氏肉瘤术中出血较多，而脊索瘤相对出血较少。故应视肿瘤部位的高低、种类、大小等具体情况选择适应的入路和止血方式。当然也要结合医院的条件和相关技术来做出选择。

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