微小胃肠道外胃肠道间质瘤的诊断及鉴别诊断

　　作者：胡志强，黄凌燕 作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750001

　　【摘要】 目的 探讨外科淋巴结清扫中对意外发现微小胃肠道间质瘤(GIST)的病理诊断及鉴别诊断。方法 对3例外科淋巴结清扫标本中发现的微小GIST进行光镜及免疫组化观察。结果 镜下瘤细胞为梭形细胞，异型性小，成束状或编织状排列，核分裂像偶见;免疫组化显示瘤细胞CD117(+++)，CD34(+++)，S-100(-)，Des(-)，SMA(-)。结论 在外科淋巴结清扫标本中，对发现的微小梭形细胞肿瘤要高度警惕GIST的可能，并通过光镜观察及免疫组化检测可进行诊断及鉴别诊断。

　　【关键词】 微小胃肠道外胃肠道间质瘤;诊断;鉴别诊断

　　Parenteral small gastrointestinal stromal tumors of the diagnosis and differential diagnosis

　　HU Zhi-qiang, HUANG Ling-yan.

　　(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To discus surgical lymph node dissection of the accident found that small gastrointestinal stromal tumors of the pathological diagnosis and differential diagnosis.Methods Three cases of lymph node dissection specimens of small GIST was found by light microscopy and immunohistochemical observation. Results Microscope, the tumor cells to spindle cells, small atypia, or woven into a bundle-like arrangement, like the occasional mitotic; immunohistochemical results showed that the tumor cells CD117 (+++), CD34 (+++), S - 100 (-), Des (-), SMA (-).Conclusion Lymph node dissection in surgical specimens of small spindle cells found in the tumor to be highly vigilant against the possibility of GIST, and through light microscopy and immunohistochemical detection for diagnosis and differential diagnosis.

　　[Key words] Parenteral small gastrointestinal stromal tumors; Diagnosis; Differential diagnosis

　　胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor, GIST)是近年来才认识的一种独立的临床病理实体[1]，是起源于胃肠道壁Cajal细胞(Interstitial cells of cajal, ICC)或与Cajal细胞同源的间叶干细胞的梭形细胞肿瘤，是一种非肌源性，亦非神经鞘源性的肿瘤。我院在外科淋巴结清扫标本中发现的3例GIST病例，现就病理诊断及鉴别诊断探讨如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料：病例1：患者男性，83岁，因上腹痛10余天行胃镜检查，发现胃体肿物，病理活检示低分化腺癌，遂于我院行胃大切手术治疗，术后病理示：胃低分化腺癌;在送检的第1组淋巴结中，8枚中有2枚见腺癌转移，另送检一份直径0.4cm的结节，镜下为梭形细胞肿瘤。病例2：患者男性，72岁，吞咽梗阻感6个月，食管镜发现食管肿物，在我院行胸下段食管切除术，术后病理诊断：食管高分化鳞状细胞癌。在送检的食管旁组淋巴结中，除1枚淋巴结外，另送检一个直径0.5cm的结节，镜下为梭形细胞肿瘤。病例3：患者女性，65岁，因发现胃窦肿物在我院行胃大部切除，术后病理诊断：胃中分化腺癌。在送检的第3组淋巴结中，除5枚淋巴结外，还有一个直径0.8cm的结节，镜下为梭形细胞肿瘤。

　　1.2 方法：标本经10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋，常规制片，HE染色采用SP三步法行免疫组化检测，DAB显色，所用抗体CK，波形蛋白(Vim)，CD117，CD34，S-100蛋白，结蛋白(Des)，平滑肌肌动蛋白(SMA)均为北京中山公司产品。阳性判断标准：阳性细胞数<50%为(+)，阳性细胞数>50%、<75%为(++)，阳性细胞数>75%为(+++)。

　　1.3 诊断及鉴别诊断：平滑肌(肉)瘤，镜下瘤细胞梭形，平行或束状排列，免疫组化瘤细胞Des(+++)，SMA(+++)，CD117(-)，CD34(-)可将前者与GIST鉴别;神经鞘瘤，镜下瘤细胞梭形，束状或栅栏状排列，常有细胞致密区与疏松区，免疫组化瘤细胞S-100(+++)，CD117(-)，CD34(-)可以将前者与GIST鉴别开来;炎性肌纤维母细胞瘤，镜下瘤细胞梭形，在瘤组织中常见大量炎症细胞浸润，瘤细胞Vim阳性，Des与SMA有不同程度的阳性，而CD117(-)，CD34(-)可与GIST鉴别。

　　2 结果

　　2.1 光镜形态:病例1：镜下瘤细胞为梭形细胞，成编织状排列，部分呈栅栏状，排列较疏松，未见核分裂，未见坏死(图1，封三)。病例2：镜下瘤细胞为梭形细胞，成束状或编织状排列，细胞排列较密集，核分裂像偶见(1/50HPF)，未见坏死。病例3：镜下瘤细胞为梭形细胞，成束状或编织状排列，细胞排列稍密集，核分裂像偶见(1/50HPF)，未见坏死。

　　2.2 免疫组化结果:本组3例除病例3 CD117(+)外，CD117、CD34、Vim均为(+++)，而S-100、SMA、Des、CK除病例1 S-100为灶性(+)外，其余均为(-)。见表1，图2、3(封三)。病理诊断：本组3例均诊断为胃肠外胃肠道间质瘤，极低度危险性。表1 3例免疫组化结果(略)

　　3 讨论

　　以往，人们将光镜下呈梭形细胞形态、来源于胃肠道壁肌间的肿瘤中的大部分称为平滑肌瘤或肉瘤，将有漩涡状或呈栅栏状排列者称为神经鞘瘤，而将有上皮样改变或有上皮样结构混杂者，称为上皮样平滑肌瘤或奇异性平滑肌瘤。但对这些肿瘤难以预测的生物学行为及其与胃肠道外相同形态学改变的肿瘤有不相一致的预后感到十分困惑。Mazur等[2]于1983年首先提出胃间质瘤(Gastric Stromal Tumor)的概念，用来囊括全部这些生物学行为与起源不明的胃肠道梭形细胞肿瘤，但有将所有胃肠道梭形细胞肿瘤统称为胃肠道间质瘤之嫌。

　　对GIST的认识有划时代意义的是，1998年，Kindblom LG等[3]以令人信服的证据，证明了GIST细胞与胃肠道肌间神经丛周围Cajal细胞在超微结构、免疫表型及分子基因特点上有惊人的相似性，即二者都有c-kit基因及c-kit基因产物CD117(酪氨酸激酶受体)的表达，都有Vim及CD34标记的阳性反应，而且ICC是胃肠道唯一有这种基因及免疫组化特点的细胞，从而认为GIST可能源自ICC或与ICC有共同起源的一种多潜能的间叶干细胞，它既可向ICC分化，也可向平滑肌细胞分化。这种假说，得到其后许多研究者的认同[4]，这也解释了为什么在腹膜、肠系膜等胃肠外也可以发生GIST。从DeMatteo RP等[5-6]发表的关于GIST的系列文章看，GIST在人群中的发病率约为1/10万-2/10万，占所有肉瘤的5.7%，男性较女性多见或相近，平均发病年龄58岁，40岁前发病者少见。肿瘤的直径从0.2-44cm不等(平均5.0cm)。体积小的GIST症状不明显，常在一些手术中意外被发现。若体积较大，则可引起系列症状[7-8]：如上(下)消化道出血、腹部疼痛、腹腔肿大等。以往文献报道的小GIST均为见于胃肠道壁内[5]，而本文的3例病例却是在清扫的淋巴结中意外发现的胃肠道外孤立性病灶。

　　随着近年对GIST的了解与认识，在消化道间叶源性肿瘤的诊断中，病理医生已经能够正确做出对GIST的诊断，但是在外科手术的淋巴结清扫中，如果发现梭形细胞肿瘤，同样应该引起病理医生的重视，即使是直径小于2cm的GIST，同样有发生转移和复发的可能[6]，这个观点使人们认识到，直径小于2cm的GIST并不是像人们想像的那样，就一定是良性肿瘤，它也有可能发生复发或转移，因此，Fletcher CD等[11]提出了一个更为合理且详细的GIST的分级与肿瘤的直径和细胞核分裂数的关系。在淋巴结清扫的病理诊断时，除了看有无原发肿瘤的转移之外，还需要留意有无梭形细胞成分，如果发现这种形态，应该首先排除GIST的可能。假如患者诊断为GIST，即使体积很小，也要提示患者进行定期随访。

　　【参考文献】

　　[1]Markku Miettinen, Jerzy Lasota. Gastrointestinal stromal tumors-definition, clinical,histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis[J]. Virchows Arch, 2001, 438: 1-12.

　　[2]Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J]. Am J Surg Pathol, 1983, 7: 507-519.

　　[3]Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, et al. Gastrointestinal Stromal Tumors Show Phenotypic Characteristics of the Interstitial Cells of Cajal[J]. Am J Pathol, 1998, 152(5): 1259-69.

　　[4]Seidal T, Edvardsson H. Expression of c-kit(CD117) and KI67 provides information about the possible cell of origin and clinical course of gastrointestinal stromal tumours[J]. Histopathology, 1999, 34: 416-424.

　　[5]DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D. Two hundred gastrointestinal stromal tumors:recurrence patterns and prognostic factors for survival[J]. Ann-Surg, 2000, 231(1): 51-8.

　　[6]Goldblum JR, Appelman HD. Stromal Tumors of the Duodenum: a histologic and immunohistochemical study of 20 cases[J]. Am J Surg Pathol, 1995, 19(1): 71-80.

　　[7]Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Sobin LH, et al. Esophageal Stromal Tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 17 cases and comparison with esophageal leiomyomas and leiomyosarcomas[J]. Am J Surg Pathol, 2000, 24(2): 211-222.

　　[8]Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach[J]. Hum Pathol,2002, 33: 459-465.