食管癌放疗中持续胸背痛的临床意义

　　作者：茅卫东，邓立春，刘少平，顾小伟，于波，许锡元 作者单位：江苏省江阴市人民医院肿瘤科，江苏江阴214400

　　【摘要】 目的 探讨食管癌放疗中持续胸背痛的临床意义。方法 回顾性分析364例食管癌放射治疗中，30例出现持续胸背痛的发生率与临床资料的关系，统计1、3、5年生存率，分析其发生原因及防治方法。结果 30例出现持续胸背痛患者的发生率与性别、病灶部位、X线分型和放疗方法无关，但与临床分期和是否有溃疡有关(P均<0.01)。1、2、3年生存率分别为66.67%、30%和16.67%。结论 在食管癌放疗中出现持续胸背痛多数出现于晚期病例，是重度放射性损伤的先兆。若能设法控制其发生和发展，可望提高5年生存率。

　　【关键词】 食管肿瘤/ 放射疗法;胸痛;背痛

　　1999年1月～2006年6月，我们治疗了经病理确诊的食管鳞癌364例，其中30例于放疗期间或放疗后出现持续胸背痛，现将有关资料整理分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收治的364例食管鳞癌中，男258例，女106例;年龄最小43岁，最大87岁，平均66岁;病变部位为颈段5例，胸上段39例，中段241例，下段79例;临床分期为Ⅱ期68例，Ⅲ期212例，Ⅳ期84例。X线分型为髓质型329例，缩窄型12例，蕈伞型23例;其中有溃疡者84例，无溃疡者280例。

　　364例食管鳞癌中发生胸背痛30例，其中男25例，女5例;年龄最小44岁，最大81岁，平均62.5岁。病变部位为胸上段6例，中段19例，下段5例;临床按病灶长度分期为Ⅱ期1例，Ⅲ期11例，Ⅳ期18例(胸部CT示病灶与周围器官有粘连者也归入Ⅳ期);X线分型为髓质型29例，缩窄型1例;有溃疡者18例，无溃疡者12例。疼痛性质以胀痛为主，亦有刺痛和烧灼样痛。疼痛发生于放疗期间的有29例，其中出现于放疗第1周的1例，第2周的4例，第3周的6例，第4周的8例，第5周的7例，第6周的3例，出现于放疗后的有1例(出现于放疗后第60天)。

　　1.2 放疗方法

　　364例初治放疗者，胸上段病灶照射前后马挂卜野Dt40Gy后，改两前斜野加滤板推量至Dt68～70Gy。胸中下段病灶照射前后矩形野Dt40Gy后，改两斜野推量至Dt68～70Gy。或用三野同中心照射。时间剂量分割方法为：30例持续疼痛患者中13例为常规分割(总数为158例)，总剂量Dt70Gy，35f，49天。15例为后程超分割(总数为183例)，总剂量Dt68Gy，40f，42天。2例为全程逐级增量超分割(总数为23例)，总剂量Dt68Gy，50f，35天。

　　1.3 持续胸背痛的治疗

　　30例持续疼痛患者均反复多次住院，应用抗生素和激素及利尿药治疗，其疼痛程度按分级标准均为3级，按三阶梯止痛治疗原则，最后均应用了吗啡止痛。

　　2 结果

　　2.1 疼痛发生与临床资料的关系

　　性别比较：男性疼痛发生率为9.69%(25/258)，女性为4.72%(5/106)，差异无显著性(χ2=2.46,P>0.05)。病灶部位比较：胸上段疼痛发生率为15.38%(6/39)，中段为7.88%(19/241)，下段为6.33%(5/79)，差异无显著性(χ2=3.50,P>0.05)。临床分期比较：Ⅱ期疼痛发生率为1.47%(1/68)，Ⅲ期为5.19%(11/212)，IV期为21.43%(18/84)，差异有高度显著性(χ2=26.05，P<0.01)。病变X线分型比较：髓质型疼痛发生率为8.53%(29/340)，缩窄型为8.33%(1/12)，差异无显著性(χ2=2.21,P>0.05)。有无溃疡比较：有溃疡者疼痛发生率为21.43%(18/84)，无溃疡者为1.25%(12/280)，差异有高度显著性(χ2=35.94,P<0.01)。显然疼痛发生率与性别、病灶部位和病变X线分型无关，但与临床分期和是否有溃疡有关。

　　2.2 30例持续疼痛患者的转归

　　30例持续疼痛患者发生病情变化的时间最短3个月，最长32个月，中位时间为11.5个月。发生变化的主要病情为：局部复发(均有病理诊断)11例，占36.37%，纵膈淋巴结转移(胸部CT确诊为照射野外转移)4例，占13.33%，气管食管瘘(病理证实局部无肿瘤复发)6例，占20.00%，远处转移9例，占30.00%，其中食管狭窄和肝转移各3例，占10.00%，肺转移、骨转移和胸水各1例，占3.33%。

　　2.3 疼痛发生与放疗方法无明显关系

　　发生于常规分割放疗的13例，占8.23%(13/158)，后程超分割放疗的15例，占8.20%(15/183)，全程逐级增量超分割放疗的2例，占8.70%(2/23)，疼痛发生率与放疗方法无明显关系(χ2=3.23,P>0.05)。

　　2.4 30例持续疼痛患者的生存时间

　　生存时间最短5个月，最长40个月，中位生存期为13.5个月，1、2、3年生存率分别为66.67%、30%和16.67%，无4年生存。

　　2.5 30例持续疼痛患者的死亡原因

　　死亡原因以局部复发最多，有11例(36.67%);远处转移其次，有10例(33.33%)，其中局部纵隔淋巴结转移4例(1例发展为肺转移，1例导致食管狭窄致全身衰竭，1例为肺气肿继发感染，1例因脑出血而死亡);并发症8例，占26.67%(气管食管瘘6例，食管狭窄和继发感染各1例);其他疾病死亡1例，占3.33%。

　　3 讨论

　　食管癌目前仍然是我国高发癌症之一，手术和放疗是其主要治疗手段。而放疗失败的主要原因是局部复发和未控，文献报道[1]常规模拟定位放疗后局部复发和未控率高达60%～80%，其1、3、5年生存率仅为47.5%～62%、19%～22%和14.3%。根据放射生物学的特点，改用后程超分割的方法照射后，1、3、5年生存率分别提高到72.5%、35.6%、31.1%[2]。有学者[3]对食管癌进行了两组治疗方法的随机研究，得出常规分割放疗组和后程超分割组的1、3、5年生存率分别为76.27%、29.35%、8.41%和78.91%、63.96%、30.98%。而单纯放疗组与放疗同时化疗组其1、3、5年生存率差异无显著性[4]。本组放疗后出现持续胸背痛30例患者的1、3年生存率仅为66.67%和16.67%，无4年生存，远期疗效较差。上海医科大学肿瘤医院统计的放射治疗食管癌，有持续胸背痛者的5年生存率亦明显低于无持续胸背痛者[5]。

　　发生持续胸背痛者的机率与病人的性别、年龄、病灶在食管上的部位、X线分型和放疗方法无关，但与病期和放疗前病灶有无溃疡有关。本组Ⅲ、Ⅳ期病例和有溃疡者的发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ期病例和无溃疡者(P均<0.01)。

　　发生持续胸背痛的原因可能有两个。一是肿瘤因素，Ⅲ、Ⅳ期食管癌的病变有明显的外侵，特别是合并溃疡者。定位持续胸背痛为食管外侵的重要征兆之一。而食管癌一旦外侵，放疗效果明显下降，即使高剂量照射也难以控制，治疗往往只能达到姑息作用[5]。本组局部未控和复发者占36.67%。外侵后易致淋巴道和血源性转移，本组放疗后出现转移者10例，占33.33%。二是非肿瘤因素，主要是放射性损伤。一般在放疗3～4周后，可因放射性食管炎而出现吞咽和进食疼痛和胸骨后隐痛。发生持续胸骨后剧痛，往往为食管穿孔征兆[5]。随着时间的推移，局部的放射性炎症可转化为纤维化，导致局部狭窄。本组发生穿孔和狭窄者有9例，占30.00%(其中3例病理证实局部有肿瘤复发，归入未控和复发统计)。这种穿孔周围，胸部CT上往往可以看到纵隔内有纤维化改变，这也可能引起神经损伤而导致持续胸背痛。有些患者在采用前后野和左右斜野照射时，可能引起一侧的脊神经根炎，乃至脊神经根部的放射性纤维化，从而导致脊神经根的损伤引起持续胸背痛。治疗持续胸背痛的方法主要是治疗放射性损伤，同时应用三阶梯止痛治疗，止痛药到最后几乎都应用了吗啡。患者都长期反复应用抗生素和肾上腺皮质激素。激素的长期使用又导致机体免疫功能的下降，导致肿瘤的复发。在两个因素的相互作用下，使生存率明显降低。

　　总上所述，在食管癌放疗中出现持续胸背痛是出现重度放射性损伤的先兆，且提示局部未控和复发的机率较高，远期疗效较差。若能设法控制其发生和发展，将增加长期生存的可能。

　　【参考文献】

　　[1]史鸿云，祝淑淑，翟福山，等.食管癌病理特点对放疗靶区的影响[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4)：280-284.

　　[2]赵快乐，汪洋，施学辉，等.食管癌后程超分割放射治疗的临床分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2001，10(1)：14-16.

　　[3]周希发，许锡元，顾科，等.食管癌后程加速超分割放疗的临床研究[J].临床肿瘤学杂志，2002，7(2)：119.

　　[4]王建华，许锡元，汤华，等.放射治疗同时化疗食管鳞癌103例分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2000，9(1)：42.

　　[5]汤钊猷.现代肿瘤学[M].2版.上海：上海复旦大学出版社，2000：681-684.