浅谈老年高血压的特征及个体化治疗

　　作者：李红桃　　作者单位：湖北，中国船舶重工集团722研究所门诊部

　　【摘要】老年高血压发病率较高，严重威胁老年人的身体健康。本文通过总结多年临床经验并结合文献资料探讨老年高血压的特征及个体化治疗。

　　【关键词】 老年高血压;特征;个体化治疗

　　据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%，而老年高血压是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾衰竭、主动脉疾病的发病率及病死率升高的主要原因[1]，严重影响老年人的生活质量及健康长寿。因而进一步探讨老年高血压的临床特征及个体化治疗有着重大的意义。本文通过总结多年临床经验并结合文献资料探讨老年高血压的特征及个体化治疗。

　　1 老年高血压的特征

　　1.1 收缩压增高为主,脉压增大 老年高血压以单纯收缩期高血压多见。老年人群中单纯收缩期高血压所占比例达60%以上;且收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降,因而脉压逐渐增大。脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要心血管事件的预测因子。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。

　　1.2 常见血压昼夜节律异常，血压波动大，易发生体位性低血压 老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，因而使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。

　　1.3 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，心脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，其心脑血管病病死率以及总病死率显著高于同龄正常人。

　　2 老年高血压的个体化治疗

　　2.1 治疗原则 老年高血压降压目标为收缩压降至150 mm Hg以下，如能耐受，还可以进一步降低。但降压幅度不宜过大，降速不宜过快,应平稳降血压。如果并发心力衰竭、肾功能不全和糖尿病，应将血压降至<130/80 mm Hg[2]。老年高血压患者，在进行降压药物治疗的同时,应将采取积极有效的改善生活方式视为老年人降压治疗的基础。同时，还应注意综合控制多重危险因素，控制好血糖、血脂,积极治疗并存疾病。

　　2.2 药物的个体化治疗 老年高血压要根据老年患者病程的长短、血压的水平、靶器官损害的程度、心血管危险因素的种类、既往对降压药物的反应、有无伴随其他疾病等不同情况，有目的选用适合自身要求的降压药物治疗。为了有效防止靶器官损害，要求每天24 h平稳降压，根据病情采用两种或两种以上药物小剂量联合治疗。药物治疗效果的观察周期应稍长，一般经过1～2周治疗后再调整给药剂量，而随诊周期应缩短，以便随时观察药物治疗效果。合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心脑血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。

　　老年高血压一般首选长效钙离子拮抗剂(CCB)。如非洛地平(2.5～5 mg，qd)、氨氯地平(5 mg，qd)。CCB通过阻断血管平滑肌细胞钙通道来降低周围血管阻力，起到降压作用，不会引起血糖、血脂代谢明显紊乱，还有强大的扩冠作用，耐受性良好，不良反应轻,而老年性高血压其血流动力学改变均以低输出量、高外周阻力和低肾素为特征，因此CCB在老年高血压治疗中是一种理想的选择，尤其对合并冠心病、心绞痛者尤为适用。氨氯地平作为第2代CCB，对血管平滑肌细胞具有更大的选择性，作用时间更长，24 h平稳降压，对收缩压的作用更大，可安全有效地用于老年高血压尤其是单纯收缩期高血压和合并冠心病稳定型心绞痛者，临床应用疗效可靠，不良反应小，且目前已实现国产化，价格低廉，病人依从性好，值得在临床推广使用。

　　对于轻中度老年高血压，且不伴有高尿酸血症，患者可选用小剂量利尿剂，其作用温和且持续时间长，降低收缩压作用比舒张压更显著，是治疗老年人高血压的不错选择，特别适用于单纯性收缩期高血压患者。小剂量利尿药能避免低钾血症、糖耐量降低和心律失常等不良反应，且利尿药价格低廉，有利于长期服用。一般可选择应用氢氯噻嗪，每次12.5 mg，qd;吲哒帕胺每次1.5 mg，qd。在服用利尿药的同时限制钠盐的摄入可更有效地降压，且能减少钾的丢失。

　　老年人的血容量增多，体内肾素水平较低，因此血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)单独应用对老年人高血压的降压效果较弱,一般不宜作首选。但对于伴有糖尿病、糖尿病肾病、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病、中风复发的老年高血压仍应作为首选。已证实ACEI能显著降低心力衰竭患者的总病死率，对改善心肌梗死后心功能、2型糖尿病、糖尿病肾病等的病情具有良好的效果，用于老年人高血压的治疗更有降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾血流量、不引起直立性低血压、无停药及反跳等特点。因老年患者中慢性阻塞性肺疾病发生率显著增高且常以咳嗽为重要临床表现，服用ACEI过程中常常不易鉴别咳嗽的原因，故对于有适应证的患者可首先考虑使用ARB。LIFE研究发现与阿替洛尔比较，氯沙坦可抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸水平，氯沙坦组不良心血管事件获益有29%来自于对血尿酸的降低[3]。因而临床上对于伴有高尿酸血症、痛风的老年高血压宜首选科素亚50 mg，qd;如果效果不佳，可与CCB联合治疗。替米沙坦是一新近治疗高血压有效的非肽类口服长效ARB，可安全应用于老年高血压治疗，目前此药已实现国产化，疗效确切，价格适中，病人依从性好。

　　老年人常合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、心动过缓、心室传导阻滞等慢性疾病，因而β受体阻滞剂不宜作为老年高血压的首选。β-受体阻滞剂在老年患者中降压作用可能较利尿剂、钙离子拮抗剂略差，但对于合并青光眼、冠心病心绞痛、心肌梗死、心衰者仍可首选。老年人不宜采用大剂量利尿剂、神经节阻滞剂、α1受体阻滞剂及肼苯哒嗪等药物，以免发生体位性低血压，造成脑供血不足。

　　老年高血压往往很难用一种降压药物控制而达到理想水平，因此临床上常需联合用药治疗。联合用药在增强降压疗效的同时,通过降低用药剂量降低了不良反应的发生,更由于两药互补的作用机制,使各自的不良反应得到抵消。以长效CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、降压疗效好。在老年高血压中，临床上我们最常用CCB+ARB/ACEI，两者联合应用更有利于改善内皮功能，减少内皮素-1(ET-1)的合成与分泌，抑制血管收缩，而且能发挥较强的抗动脉硬化作用。ACEI有扩张静脉的作用，从而抵消CCB扩张动脉引起血液回流受阻的不良反应，减轻踝部水肿，在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。两者联合应用降压效果好，不良反应小，病人治疗依从性好。ACEI和ARB根据临床需要可以互换。对于伴有心率较快的老年高血压常选用CCB/ARB/ACEI+β受体阻滞剂，这样不仅能有效的控制血压，而且能将较快的心率降下来。CCB/ARB/ACEI+小剂量利尿剂尤其适合老年女性。老年女性常常伴有不同程度的水肿，加用利尿剂后效果尤佳。对于伴有冠心病心绞痛、心肌梗死、心衰的病人常选用CCB+ARB/ACEI+β受体阻滞剂+小剂量利尿剂。

　　对于难治性高血压可选用3～6种药物联合治疗，按CCB+ARB/ACEI+利尿剂+β受体阻滞剂+ACEI/ARB+α1受体阻滞剂顺序替加，一般来说都能取得良好疗效，如仍降压效果较差，应进一步排除其他继发性高血压可能。

　　给药时间根据病人和疾病的节律性制订方案进行个体化治疗，不但可以提高疗效，而且可以减低不良反应、节省治疗费用。据学者研究发现，ACEI、ARB、CCB睡前服药可以安全有效的控制清晨血压的迅速升高而不会造成夜间血压的过度降低，有助于使非杓型高血压转变为杓型状态。因而，对于非杓型的老年高血压患者宜选用ACEI、ARB、CCB睡前服药。有研究发现，清晨服用利尿剂(氢氯噻嗪)有助于使非杓型血压转变为杓型血压,因此这类药物可能更适用于非杓型高血压者[4]。

　　2.3 非药物治疗 积极有效的改善生活方式亦应视为老年人降压治疗的基础，包括控制体重，采用合理膳食，适当增加体力活动和运动，保持心理平衡，戒烟、限盐、限酒、运动、减肥等。各种非药物措施干预试验的结果提示，减轻体重和限制钠盐摄入是降低血压最有效的措施。非药物疗法有助于减少降压药物的用量，减轻药物的不良反应。

　　【参考文献】

　　1 中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会循证医学专业委员会，中国老年学会心脑血管病专业委员会.老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识.北京，2008，10，25.

　　2 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).北京：人民卫生出版社，2006.

　　3 胡大一.抗高血压药物治疗的新里程碑—解读LIFE试验.中华全科医师杂志，2002，1(2)：18.

　　4 杨天伦.谈高血压药物时间治疗学在心脑血和疾病预防中的应用.医师报，2007-10-31.