基层医院早期胃癌的诊断策略

　　作者：孔旭辉，王中利，梁辉 作者单位：江苏省睢宁县人民医院普外科，江苏睢宁221200;江苏省人民医院普外科，江苏南京210029

　　【摘要】 目的 比较基层医院与三甲医院的早期胃癌诊断差异，探讨基层医院如何提高早期胃癌的诊断率和合理策略。方法 将江苏省人民医院2006年1月～12月收治的早期胃癌42例与江苏省睢宁县人民医院1999年1月～2006年12月收治的11例进行比较。对临床资料进行回顾性分析。结果 三级甲等医院早期胃癌的检出率占14.95%;基层医院占2.61%，二者之间差异有显著性(P<0.05)。早期胃癌检出淋巴结个数二者差异有高度显著性(P<0.01)，而淋巴结转移率以及侵犯层次方面差异无显著性(P均>0.05)，在病史长短和胃镜检查及误诊为溃疡恶变率方面二者之间差异有高度显著性(P均<0.01)。结论 早期胃癌临床表现隐匿，无特异性，基层医院尤其应重视对可疑患者的胃镜检查，同时要提高对胃癌病理的诊断水平。

　　【关键词】 基层医院;胃肿瘤;诊断

　　胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，胃癌早期诊断对提高胃癌治疗效果有着极其重要的作用，比较基层医院与三甲医院早期胃癌诊断差异，探讨基层医院如何提高早期胃癌的诊断率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年1月～12月江苏省人民医院(三级甲等)共收治胃癌患者281例，其中早期胃癌42例，占14.95%;江苏省睢宁县人民医院(二级甲等)1999年1月～2006年12月共收治胃癌422例，其中早期胃癌11例，占2.61%。

　　1.2 统计方法

　　所有数据均用SPSS10.0软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 胃癌的病理检查结果

　　在早期胃癌检出率和检出淋巴结个数方面二者之间差异具有显著性(χ2=3.91，t=15.03，P<0.05或0.01)，见表1。表1 早期胃癌的病理分类 (略)

　　2.2 早期胃癌的转移

　　与三甲医院比较，二甲医院的早期胃癌在淋巴结转移以及侵犯层次与之相近，差异无显著性(P均>0.05)，见表2。表2 早期胃癌转移浸润情况 (略)

　　2.3 两组诊断差异分析

　　二甲医院将早期胃癌误诊为溃疡恶变率明显高于三甲医院(P<0.01)，在病史长短和胃镜检查方面二者差异有高度显著性(P均<0.01)，见表3。表3 诊断过程之间差异(略)

　　3 讨论

　　3.1 早期胃癌诊断的意义

　　胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，居消化道肿瘤第一位，在我国发病率较高，以中老年人多见，青年人发病呈逐年上升趋势，胃癌的病死率在所有恶性肿瘤中占23.02%，居各类癌症死亡前一，二位[1]。

　　胃癌早期诊断对提高胃癌10年生存率和降低病死率有着极其重要的作用，胃癌的治疗效果取决于早期诊断和治疗。早期胃癌指癌组织位于粘膜和粘膜下层，不论有无淋巴结转移，临床发现的胃癌多数已达进展期[2]。资料表明[3]，早期胃癌术后5年生存率为85%～100%，而进展期胃癌仅为20%～30%。另有资料显示[4]，按照胃癌新的TNM分类法，各类胃癌术后的5年生存率分别为：Ⅰa期100%，Ⅰb期82.69%，Ⅱ期70.37%，Ⅲa期48.4%，Ⅲb期25%，Ⅳ期7.69%。

　　3.2 诊断方法

　　如何早期诊断胃癌成为提高胃癌长期生存的重中之重，从本组病例可以看出，在基层医院早期胃癌的检出率仅有2.61%(11/422)，与三甲医院14.95%(42/281)的检出率之间差异有显著性(P<0.05)，可见在基层医院早期胃癌的诊断任重道远。目前胃癌早期诊断率美国为3%～6%，欧洲为8.8%和国内报道为7.5%[5]。而且有逐年增加的特点，与设备更新，技术熟练和人们的健康意识增强，健康查体普查范围增加有关。在基层医院患者由于受到经济和健康意识的影响，就诊较晚是很重要的因素。从本组病史长短可以看出基层医院早期胃癌患者病史平均11.4个月，远远高于三甲医院的4.6个月，因此进行健康教育提高病人早期就诊意识，提高保健意识是提高肿瘤早期诊断的有效途径。

　　早期胃癌的检出主要依靠胃镜检查，但在基层医院由于胃镜检查费用相对较高，使胃镜检查尚没能应用于所有胃癌可疑患者。本组病例在二甲医院11例早期胃癌中仅有7例术前行胃镜检查，上消化道钡餐在基层胃癌诊断中依然发挥重要作用但在胃癌早期诊断率方面远远落后于胃镜检查;而三甲医院病例组术前共进行53例次胃镜检查，每人平均1.26次 ，二者之间差异具有显著性(P<0.05)。基层医院胃镜使用率较低既有患者费用的问题，也有医生自身对胃镜检查的重视不够，同时在胃镜检查过程中由于技术和新技术应用等原因使早期胃癌的检出率较低。凡有浅而不规则溃疡或糜烂、粘膜粗糙不平者均应做活检，对凹陷型早期胃癌钳取有薄白苔处，最好能内镜下以墨点标范围，便于与大体比较。应用色素内镜可有效地发现病变并指导活检，必要时使用蛋白溶解酶，可进一步提高清晰度。

　　3.3 鉴别诊断

　　在本组基层医院11例中大多数被诊断为溃疡恶变，而在三甲医院则仅有1例，考虑一方面在三甲医院所接诊患者胃溃疡能及时被诊断并得到正规治疗，而在基层胃溃疡患者常常按症状诊断经验用药，并且缺少定期胃镜复查，病史较长致使恶变。另一方面对于溃疡恶变和恶性溃疡的鉴别，特别是在病理表现为表浅溃疡型时尤为困难，而早期胃癌内镜下的表现形式以表浅型(Ⅱ型)为主，与一般浅表性胃炎、糜烂性胃炎很相似，其次为隆起型和凹陷型。肉眼诊断有一定困难，必须通过病理来提高诊断率，对可疑病变部位的活检应尽量多取、深取，并尽量在糜烂处取样。

　　3.4 提高胃癌的病理分期

　　胃癌的病理分期决定了胃癌患者的总体生存率，如何提高胃癌的病理分期是早期胃癌诊断的最后一关，也是金标准。在本组病例中，三甲医院42例早期胃癌共检出淋巴结540枚，平均每例12.85枚，而在基层医院11例仅检出61枚，平均每例仅5.55枚，二者之间差异有高度显著性(P<0.01)。目前资料[6]表明对肿瘤家族史、淋巴结转移、癌周粘膜肠化、分化不良等;4个指标采用Cox向后逐步回归LR 法进行多因素分析，提示肿瘤家族史(P=0.001,OR=10.808)、淋巴结转移(P=0.003,OR=8.583)增加肿瘤近期复发风险。因此正确判断有无淋巴结转移是判断预后指导治疗的重要指标，但在本组基层病例组，淋巴结检出率明显偏少，一方面与手术清扫淋巴结范围有关，另一方面与术后病理医师对淋巴结的正确判断有关。在本组基层11例早期胃癌中无一例淋巴结转移，而在三甲病例组中有4例有淋巴结转移，二者差异无显著性，可能与检出淋巴结数过少有关，不能排除漏检转移淋巴结，同时对可疑淋巴结应作进一步检查。

　　4 小结

　　胃癌的早期诊断首先要重视胃癌高危人群，首诊医生要提高警惕，对有胃部不适、腹胀、食欲减退、不明原因消瘦、乏力的患者，应进行细致的病史询问和体检，不论青年、中年或老年，均应尽早进行胃部检查。倡导首选胃镜检查，采取多点活检，对每一例胃癌标本都应该逐站逐组取其淋巴结切片，科学判断其有无转移，胃癌的早期诊断是医院综合水平的体现，在基层医院设立消化专科门诊，对已检出的萎缩性胃炎、肠化生及异型增生患者进行定期随访，观察病情变化，早期发现癌变，尽早治疗，对提高患者的生存率及生活质量至关重要。

　　【参考文献】

　　[1]尚克中.中华影像医学消化系统卷[M].北京：人民卫生出版社,2002：82-88.

　　[2]赵洪川.早期胃癌的诊断和治疗进展[J].国外医学：消化系疾病分册,2005,25(3):131-133.

　　[3]胡建昆,陈志新,于永扬,等.胃癌新EQO分期的应用及其与预后的相关性研究[J].四川肿瘤防治,2001,14(1):14-15.

　　[4]程亮，徐启利，韩松，等.早期胃癌诊断技术进展[J].国外医学：肿瘤学分册,2005,32(7):548-552.

　　[5]包怀鸣.早期胃癌内镜治疗进展[J].医学综述，2006，5(12):303-305.

　　[6]吴道宏,吴本俨,王孟薇,等.早期胃癌术后复发的临床分析[J].解放军医学杂志,2006,31(10): 936-940.