脑血管病偏瘫后遗症的康复干预模式探讨

　　作者：闫新凤　　作者单位：徐州市中心医院泰山社区卫生服务中心，江苏徐州

　　【摘要】目的 探讨脑血管病偏瘫后遗症康复治疗训练的干预模式。方法 58例脑血管病偏瘫后遗症住院患者随机分为康复组(n=28)和对照组(n=30)，康复组采取有计划的康复干预模式。结果 康复组和对照组治疗后上肢运动功能均有好转趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。康复组治疗后的下肢运动功能明显优于对照组(P<0.05)。结论 早期康复干预对脑血管病偏瘫后遗症患者下肢运动功能的改善有明显的作用，康复治疗越早越好，康复全程正确干预至关重要。

　　【关键词】 脑血管病;偏瘫;康复;护理干预

　　脑血管病是严重威胁人们生命且致残率高的常见病，而偏瘫是其最常见的功能障碍，在我国，致残率仍高达80%[1]。因此，早期正确的康复干预与治疗对肢体功能的恢复起到至关重要的作用。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择2003年2月—2004年8月在我院神经内科住院治疗的58例脑血管病偏瘫患者，年龄46～72岁，平均年龄52岁，其中男性38例，女性20例。符合1995年全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]，头颅CT或MRI确诊，其中脑出血18例，脑梗死40例，均存在肢体功能障碍，左侧偏瘫36例，右侧偏瘫22例，无意识障碍。随机分为康复组28例，对照组30例。对照组采取常规的康复模式，由医护人员指导患者家属进行。

　　1.2 康复干预模式

　　1.2.1 康复组治疗介入的时间 一般情况下脑梗死2天、脑出血2周左右即可介入，但前提必须是患者生命体征平稳，病情无明显反复或进展。

　　1.2.2 早期或卧床期的康复干预方法及注意事项

　　1.2.2.1 保持良好姿势 患侧上肢伸展位，下肢屈曲位。用多个软垫维持正确的体位，避免长时间仰卧，应学会健侧和患侧卧位。最常见的错误体位是将患侧上肢屈曲放于胸前，下肢外展、外旋位，这样行走时易形成画圈的偏瘫步态。

　　1.2.2.2 按摩和被动活动 按摩可改善血液循环，消除肿胀，促进肢体功能恢复，但应注意按摩方向和肩关节、肘关节、膝关节的保护，防止损伤。关节活动5～10遍/次即可，活动幅度不宜过大，以免发生骨化性肌炎。同时应进行多肌群、多关节对角线活动，范围由小到大。随着病情的恢复，逐渐由被动的、辅助的活动向主动活动过渡。

　　1.2.2.3 主动活动 患者神志清醒、能合作时，可开始进行离床前的训练治疗，包括床上的翻身技术、半桥主动训练动作(加强伸髋力量而设计的动作)，卧位-靠-独立坐和坐位训练。进行坐位训练或辅助翻身时应注意避免牵拉患侧上肢，坐位时患肘下垫一软垫，这些均可防止肩关节半脱位的发生。

　　1.2.2.4 注意事项 所有治疗手法均应轻柔，软瘫期可用一些刺激的手法，以促使肌张力的出现。肌张力一旦出现则应转为抑制性手法,即慢速度、大幅度,以牵拉为主,防止和抑制肌痉挛的加重。可采用理疗、针灸等方法，刺激患侧上肢伸肌、下肢胫骨前肌。日常护理及治疗应尽量在患侧进行，避免患侧忽略症的发生。

　　1.2.3 上肢功能的康复干预及注意事项 早期上肢关节活动时应着重进行肩关节的活动、前臂的外旋、拇指外展和腕背屈，在活动手指的同时做向心性按摩，每天至少3次以上，这些均能有效地预防手背肿胀、肩手综合征和屈曲痉挛的发生。

　　借助分指板或砂纸磨板等康复器械进行上肢运动的练习[3]，可防止手指的屈曲痉挛和诱导分离运动的出现。可进行手指的对指运动，但禁止握力练习，多练习伸展动作。

　　可借助腕肘关节诱导器、各种插件等康复作业治疗用器械进行手精细功能的训练，也可因地制宜利用日常生活中的物品和动作进行手功能的练习，如：捏物品、翻扑克、插针孔等。

　　1.2.4 下肢功能康复干预前注意事项

　　1.2.4.1 下肢控制能力的练习 患者仰卧，患腿屈曲与伸展，但髋关节不能外展。家人辅助其练习时，手只能接触足底，不要接触足尖，以免反射性地增加伸肌痉挛。

　　1.2.4.2 患肢负重练习 偏瘫患者站起时常由健侧腿负重，重心不能充分前移。因此，练习时可将患足错后健足半足，重心放在患足上练习站立。也可靠墙站立后将重心逐渐转移至患足上。患肢负重达身体重量的75%时方可进行步行训练。

　　1.2.4.3 完成三级站立平衡训练 Ⅰ级平衡：不靠物体站立(静态平衡);Ⅱ级平衡：站立时能转身、弯腰和屈腿(自动态平衡);Ⅲ级平衡：别人快速推动也能站住(他动态平衡)。

　　1.2.4.4 支具的应用 如有足下垂、膝过伸等应采用支具予以辅助。但不应过早使用助行器(拐杖或手杖等)，以免过早代偿，使患肢失去训练和恢复的机会。

　　1.3 康复功能评定 采用Brunnstrom 6级运动功能评价法。康复训练前、训练后1个月各评定1次。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，等级资料的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 上肢康复治疗后Brunnstrom运动功能分级比较 见表1。康复组和对照组治疗前上肢运动功能差异无显著性(P>0.05);治疗后上肢运动功能均有好转趋势，差异无显著性(P>0.05)。

　　2.2 下肢康复治疗后Brunnstrom运动功能分级比较 见表2。康复组和对照组治疗前下肢运动功能差异无显著性(P>0.05);治疗后康复组的下肢运动功能明显优于对照组(P<0.05)。表1 上肢康复治疗后Brunnstrom运动功能的比较表2 下肢康复治疗后Brunnstrom运动功能的比较

　　3 讨 论

　　脑血管病所致的偏瘫不单是肌力问题，更是运动模式问题。Brunnstrom提出了著名的偏瘫恢复6阶段理论：①急性期：<2周，软瘫;②恢复早期：肌张力增加，痉挛开始出现，无随意的主动运动;③可随意引起共同运动：痉挛最重，病程4周左右;④痉挛减轻：分离运动(即正常运动模式)开始出现;⑤痉挛明显减轻：可从事较难的分离运动(3个月左右);⑥痉挛基本消失：活动灵活，协调运动大致正常。因此，康复治疗应根据不同阶段而采取不同的方法，遵循抑制低级中枢的原始反射，加强高级中枢对低级中枢的调控作用，打破异常的痉挛模式，改善肌群间的相互协调功能，促进分离精细和可控制的功能活动出现的原则。如一味地进行肌力练习，过早负重和过早代偿，将会加重痉挛，产生误用综合征，从而延误恢复功能的时机。

　　本组显示，早期康复干预训练后康复组和对照组上肢运动功能均有好转趋势，但差异无显著性(P>0.05)。早期康复对上肢运动功能恢复的作用不明显，可能与患者迫切要求站立的欲望强，往往主动参与下肢训练，而上肢主动参与训练意识差，使上肢错过了康复时机有一定关系。

　　早期康复干预后康复组的下肢运动功能明显优于对照组(P<0.05)，说明早期康复干预对下肢有明显的作用，且运动功能的恢复较上肢快而容易。

　　偏瘫的恢复前几个月较快，效果明显，6个月后大多恢复较慢。如1年以后仍不能完全恢复，则会遗留下不同程度的后遗症，但生活自理能力仍可借助代偿性训练而获得。应加强健侧肢体的代偿功能训练，用健侧肢体来替代患肢的部分功能，保持患侧肢体的关节活动范围不受限制，学会正确使用各种支具、辅助用具，根据自身的情况进行家庭生活设施的改造，以实现生活的最大自理[4]。

　　【参考文献】

　　[1] 胡永善. 中国脑血管病后三级康复治疗的研究 [J]. 中国临床康复，2002，6(7)：935-937.

　　[2] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

　　[3] 中村隆一. 脑卒中康复[M].上海：华东师范大学出版社，1994：214-220.

　　[4] 魏金刚. 偏瘫患者综合性神经康复治疗的疗效观察[J].徐州医学院学报，2009，29(8)：536-537.