腔外型胃平滑肌肉瘤的多层螺旋CT诊断
发表时间：2012-04-18 浏览次数：466次
苏金亮 周利民 纪建松 徐兆龙 孟潘炜 作者单位:323000 浙江省丽水市中心医院影像科
胃平滑肌肉瘤常发生于胃壁内的平滑肌组织,亦可由良性胃平滑肌瘤恶变而来,占全部胃恶性肿瘤的 0. 25 %～1. 5 % ,占胃肉瘤的 20 %1。按肿瘤的起源及生长方式不同 ,可分为腔内型、腔内外型及腔外型3 种2。腔内型肿瘤胃镜及 X线气钡双重造影( GI)容易诊断;腔外型肿瘤具有向胃壁外生长的特点,X线气钡双重造影及胃镜检查容易漏诊或误诊,而多层螺旋 CT扫描及多平面重建(MPR)对此型肿瘤的诊断及鉴别诊断具有重要价值。为了提高对该病的认识,作者对23例经手术病理证实的腔外型胃平滑肌肉瘤多层螺旋CT资料进行分析总结,旨在提高腔外型胃平滑肌肉瘤的诊断及鉴别诊断水平。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组23例中男13例 ,女10例;年龄23～67岁 ,平均38. 5岁;临床表现为上腹部扪及肿块16 例 ,上腹部隐痛不适19例 ,有节律性上腹部疼痛12例 ,有呕血史7例 ,有柏油样便15例;病史1个月～2 +年;23例中16例行 GI检查 ,13例行胃镜检查。
1.2 方法 全部病例均行胃多层螺旋 CT扫描及多平面重建(MPR) 。采用 Siemens Somatom Sensation 四排螺旋 CT机扫描 ,扫描前空腹 12h ,检查前 15min肌注 654 - 2 10mg减少胃肠蠕动,扫描前2～5min口服清水800～1000ml 后 ,立即进行扫描,采用仰卧位,扫描范围包括肝脏及胃下缘约10cm。所有病例均按常规平扫后分别于开始注射造影剂后23s、 70s及120s扫描获得动脉期、门脉期和平衡期图像,准直 2.5mm,重建层厚5mm。造影剂用优维显100ml ,经肘前静脉用CT专用高压注射器团注,速率 3ml/ s ,扫描完毕后用层厚3mm、间距1. 5mm进行薄层重建,并将扫描数据传入工作站进行MPR重建处理,以获取胃腔多平面、多角度MPR重建图像。
2 结果
肿瘤部位:胃底胃体小弯侧腔外8 例 ,胃底胃体大弯侧腔外9例(图1、 2) ,胃窦部小弯侧3 例 ,胃窦部大弯侧2 例 ,胃角部1例(图3、 4) 。 ;肿瘤大小:肿瘤直径3～20cm,平均为6. 5cm,其中直径 > 5cm者 16 例;肿瘤形态:呈圆形、类圆形边缘较光整者6例(图3、 4) ,呈不规则形、轮廓分叶状有“钻角”征象者17 例(图 1、 2) ;肿瘤境界:胃腔外肿瘤压迫周围邻近结构,境界清晰者 5 例 ,境界不清,肿块与邻近组织结构脂肪层消失者18例 ,胃腔内肿瘤边缘清晰光整者2例 ,边缘有多发小龛影者8例 ,有大而不规则龛影者13例;肿瘤与胃壁关系:肿瘤与胃壁以宽基底或狭基底相连者21例 ,表现为肿块处胃壁轻度增厚,肿块与正常胃壁分界清楚。细蒂状相连者2例 ,多方位旋转观察肿瘤与胃壁间呈细蒂状相连 ,胃壁无明显增厚改变;肿瘤的密度及 CT动态强化征象:CT平扫密度不均,有大片状及地图样低密度者19例(图2) , 动态3期增强扫描见坏死区无强化,坏死区周围肿瘤实质区动脉期强化明显,呈不均匀性及环状强化,门脉期及平衡期肿块强化程度较动脉期减退,强化趋向均匀(图 3、 4) 。有2例肿块密度均匀,强化一致(图 1) 。1 例肿瘤内具有钙化灶 ,呈小斑点状致密影,边界清。1例见肿瘤内有出血征象。有7例见腔外肿块坏死囊变区与腔内龛影间有不规则窦道相通,并见肿块内有气体及造影剂充填。肿瘤与邻近器官的关系:8例位于胃底胃体小弯侧肿瘤向外突出生长致肝胃间隙消失,肝左叶压迫内凹,境界不清;9例胃底胃体大弯侧腔外肿块向外生长,有7例致胃脾间隙消失,脾脏受压变扁移位,境界不清;有2例巨大肿瘤压迫胰腺与胰腺组织分界不清;本组有5例出现肝转移,3例有腹膜、网膜转移伴腹水形成。1例具有胃周及腹膜后淋巴结肿大。本组病例术前CT诊断与术后手术病理符合率:术前定位准确21例 ,误诊2例 ,均为腔外肿瘤与胃壁呈细蒂状相连者 ,其中误诊为肝左叶肿瘤、胰腺肿瘤各1 例。术前定性准确18例 ,误诊5例 ,其中误诊良性平滑肌瘤3例、肝癌、胰体尾部癌各1例;16例行 GI检查者有7例确诊,5例提示胃外占位,4例漏诊;13例行内窥镜检查者6 例确诊,5 例提示腔外占位,2例漏诊。
3 讨论
3.1 螺旋 CT及多平面重建诊断的优越性 胃平滑肌肉瘤多起源于胃的肌层,极少数起源于胃血管的平滑肌层。主要向腔外生长为主的称腔外型胃平滑肌肉瘤,与 MPR方法相结合,可以全面了解肿瘤的全貌,对腔外型胃平滑肌肉瘤的正确诊断有重要价值。
3.2 多层螺旋CT表现特征 (1)肿瘤多位于胃的近贲门端腔外,肿块较大,常 > 5cm。腔外肿块的突出部分常为腹腔脏器之间的薄弱区域,使肿瘤生长形态不规则,边缘呈分叶状 ,并常压迫侵犯周围组织脏器,其生长方式具有“钻角”特点; (2)腔外肿块常表现为密度不均,有坏死囊变,3 期动态增强扫描坏死囊变区无强化,周围实质部分动脉期呈明显不均或环状强化,门脉期及平衡期肿块实质强化程度减弱,但趋向均匀,其强化方式具有恶性肿瘤“快进快出”特点;(3)肿块的胃腔内部分常表现为边缘凹凸不平,有单发或多发的溃疡龛影,并见腔外肿块坏死区与龛影间有不规则窦道相通,肿块内有气体及对比剂充填等特点; (4)胃平滑肌肉瘤起源于胃的肌层,因此 CT横断位及MPR重建总能找到一个肿块与胃关系密切不可分割的层面,肿块与胃腔之间低密度脂肪线消失,与肿块相连胃壁轻度增厚等特点; (5)常可见腔外肿块向邻近结构浸润现象,肿块与邻近结构间脂肪间隙消失,如同时出现肝脾实质、腹膜、网膜种植转移,腹水及淋巴结肿大等征象,为诊断腔外型胃平滑肌肉瘤的可靠依据。
3.3 鉴别诊断 (1)具有不规则龛影的胃平滑肌肉瘤与溃疡型胃癌的鉴别:两者均可有不规则腔内龛影。一般胃癌龛影周围的充盈缺损较不规则,龛影周围胃壁的浸润、僵硬范围较大,与正常胃壁呈逐渐移行过程,动态增强以门脉期强化最明显。而平滑肌肉瘤位于腔内的瘤体边缘较胃癌光滑、规则,瘤体可有大而不规则的溃疡,龛影周围粘膜有被撑开展平表现,而无胃癌龛影口部的指压迹征和裂隙征等表现,龛影周围肿块与正常胃壁移行段分界清晰,腔外肿块较大、强化较早等特点,与溃疡型胃癌鉴别不难; (2)与胃外肿块鉴别: ①胃平滑肌肉瘤与腹膜后肿块鉴别:胃平滑肌肉瘤起源于胃的肌层,因此总能找到一个肿块与胃关系密切不可分割的层面,肿块与胃腔之间无低密度的脂肪线,此点可与原发性腹膜后肿瘤向前推挤胃壁移位相鉴别;腔外型平滑肌肉瘤肿块在腹腔内的位置随着体位改变而改变,局部胃壁形态则不会改变,腹膜后肿瘤在腹腔内肿块的位置不随着体位改变而改变,局部胃形态可改变;平滑肌肉瘤肿块常有溃疡形成并与胃腔相通,CT可见肿块内气体和造影剂充填,而后腹膜肿瘤则很少见;胃平滑肌肉瘤压迫系膜血管及胰腺向后或侧后方移位,而腹膜后肿瘤则使之向前移位; ②胃平滑肌肉瘤与突向肝脏表面的肿瘤鉴别:起源于肝左叶的外生性肿瘤具有肝肿瘤的特征,如血管瘤具有边缘向病灶中心逐渐充填式强化,肝癌增强具有快进快出以及AFP增高等特点,鉴别不难。
参考文献
1 张晓鹏主编. 胃肠道 CT诊断学. 沈阳:辽宁科学技术出版社,2001. 11. 6.
2 陈伟华,邱乾德.胃平滑肌肉瘤 X线诊断(附20 例报告) .实用放射学杂志,1995 ,11(4) :255～226.
