后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤32例的手术配合
发表时间：2012-04-16 浏览次数：481次
作者：罗贤芳 作者单位：414000 湖南省岳阳市一人民医院
【摘要】 目的 探讨后腹腔镜下行肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术中护理配合措施。方法 对我院手术室自2006年9月至2008年5月32例经腹膜后微创路径,实施后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的护理配合进行总结,主要是术前心理护理及充分的准备,术中合理的麻醉方法完善的监测,及时准确的血管活性药物的应用,腹腔镜的正确使用。结果 手术配合默契,32例手术均获成功,未发生严重并发症。结论 肾上腺肿瘤手术复杂,风险大,充分的术前准备与熟练科学的术中配合,预见性地采取有效的护理措施是提高手术成功率,减少并发症的重要保证。
【关键词】 腹腔镜;嗜铬细胞瘤;手术;护理配合
随着医学的发展,医疗设备的不断完善,腹腔镜手术已成为泌尿外科的主要手段之一,目前,嗜铬细胞瘤已倾向于在后腹腔镜下完成,因其具有创伤小,手术时间短, 术中出血量少,术后疼痛引起的应激反应小,预后快等特点,但由于嗜铬细胞瘤手术过程中肿瘤可能释放大量儿茶酚胺引发血压剧烈波动,出现一系列病理生理变化,所以手术有一定风险,本院2006年9月至2008年5月32例共施行后腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术31例,取得满意效果,现将手术护理配合分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者32例，男14例,女18例,年龄35～62岁,平均46岁，左侧16例,右侧16例,均有不同程度血压增高2月～3年,伴血糖升高1例,心动过速,心律失常4例,所有病例前均行B超,CT、MRI及内分泌检查,确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤，肿瘤直径1～6cm。
1.2 手术方法 32例患者均采用气管插管全麻,手术取侧卧位,患侧在上,建立腹膜后操作间隙,于十二胁尖下方作长2cm切口,应用血管钳交叉钝性分离达腰背筋膜,食指戳破腰背膜并分离出一间隙,置入自制的水囊,向水囊内缓慢注无菌生理盐水500～800ml扩张腹膜后腔,维持3～4min后抽出囊内液体,取出水囊[1]"分别穿刺2个10mm套管针,2个mm套管针,利用套管向腹膜后腔注入CO2,压力维持在15mmHg放入30°腹腔镜,在超声刀辅助下分离肾上腺,完全游离切除后,彻底止血,将肾上腺装入标本袋中完整取出,放出CO2,放置创口引流管,缝合切口。手术时间1.5～2h,均安全度过围手术期,痊愈出院,无并发症发生。
2 术前准备
2.1 病人的准备 手术前针对肾上腺嗜铬细胞瘤病人高血压及代谢改变,应用肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明40～60mg/d控制血压，扩容等处理接近或恢复正常,手术前访视病人时,向患者耐心地讲解,介绍该手术的方法、优点、手术医生高超的技术和成功的病例,使病人及家属消除恐惧及焦虑,以良好的心态配合手术。
2.2 手术前准备好术中可能用到的药品 如去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺、硝普钠、艾司尔、立其丁、硝酸甘油、西地兰、利多卡因,多巴胺等。胶体准备充分,必要时合好血备用。
2.3 器械及仪器准备 ①器械:直径分别为10、5穿刺套管、剪刀、三叶拉勾、分离钳、钛夹钳、转换器、气腹针、吸引器,30°镜体(用2%戊二醛浸泡10h以上),电凝钩、超声刀头及导线(用环离);②仪器:电视摄影系统、冷光源、气腹机、中心CO2X系统、单极高频电刀、超声刀、吸引器及冲洗器等。
3 术中配合要点
3.1 巡回护士配合 术日晨将手术所需体位垫,器械,仪器,物品摆放到位,仪器调试正常，备用状态,手术所需药品配置的药品应放置有序,标签明确,易于拿取，认真落实六查,十二对,四到位制度 [1]。病人入室后,查对手术侧,利用18G静脉留置针在术侧上肢建立两条静脉通道,一条用为输血、输液;另一条用为输入控制血压和心率的药物接好三通备用接微量泵,协助麻醉师在麻醉前做好行挠动脉穿刺,以准确测量动脉压', 在全麻成功后再进行刺激性操作如导尿,颈外静脉穿刺,监测中心静脉压,以了解术中血容量,指导输液输血速度。手术取侧卧位,患侧在上,对好腰桥"腹腔镜摆在健侧上方,手术医生站在患侧,娴熟连接仪器设备,准备好80e左右的热无菌生理盐水,以术中浸热腹腔镜头去雾,避免视野模糊而影响操作。术中加强用药管理,密切观察并控制血压 是手术中的一项最为关键性的处理措施。手术开始后遵医嘱常规用50ml注射器抽生理盐水分别配硝普钠泵(公斤体重乘以0.3得到硝普钠毫克数),多巴胺泵(公斤体重乘以3得到多巴胺毫克数),去甲肾上腺素泵(公斤体重乘以0.03得到(公斤体重乘以3得到多去甲肾上腺素毫克数),贴好标签备用,在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升,收缩压可达200～280mmHg,甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后,常发生血压骤降,甚至测不到。对手术中的这种血压一升一降,必须加以主动控制。麻醉与手术者保持密切联系,随时了解手术分离肿瘤的进展程度,以取得降压和升压的最佳使用时间和效果, 当分离肿瘤时会导致血压急升,准确无误地开通备好的硝普钠泵控制性降压,视血压升高的程度调节泵速, 防止过渡降压, 剥离肿瘤前提前30s停止一切降压措施,当肿瘤切除时血中肾上腺素骤减,血管床突然扩张,导致血管容积和血容量不相称而发生低血压性休克,此时要加快输液速度, 开放多巴胺泵或去甲肾上腺素泵,以刺激血管壁对儿茶酚胺的兴奋性。力求血压尽快恢复正常,并保证重要器官的有效灌注压。密切关注手术进展情况,向腹膜后腔注入CO2时,开始快速充气,当CO2压力达到预定压力后(1.6kPa),将气流速度调低,维持到设置压力,防止皮下气肿。
3.2 洗手护士配合 协助手术医生常规消毒铺巾,传递各导线连接好“用11号尖刀切开皮肤、皮下组织,置入水囊,注入800ml的生理盐水扩张腹膜后腔后取出水囊,注入10mm穿刺套管针,三角针穿10号丝线全层缝合套管周围切口以防漏气,注入CO2,放入腹腔镜,分别再注入10mm,2个5mm套管针,穿刺孔引入超声刀、吸引头、三叶拉勾"分离出肾上腺中央静脉时,应备好肽夹,双肽夹后切断,仔细止血并检查周围器官有无损伤,置肾上腺于标本袋中,从10mm的穿刺孔取出。器械护士应根据手术步骤密切配合,尽量缩短游离时间,减少挤压肿瘤,有效预防出现高血压危象或心律失常的发生。
4 讨论
后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术术中腹腔脏器干扰小,且对腹腔内环境影响小[2]具有创伤小,手术时间短,手术中出血量少等优势, 但由于操作空间小,出血时难以迅速有效止血,对操作技术要求更高,同时术中全麻诱导、气管插管、改变体位、挤压肿瘤、手术探查时易诱发高血压危象,手术室护士应掌握相关的专业知识, 术前至术后的全过程中,密切关注病人生理和心理两方面的变化, 与手术医生和麻醉医生积极配合,尽可能缩短手术时间,预见性地采取有效的护理措施是提高手术成功率,减少并发症的重要保证。
【参考文献】
1] 李小敏.手术室安全管理的研究与对策的探讨[J].中华现代护理学杂志，2007,4(20):1882
[2] 姚友生,黄健,许可慰，等.经腹膜后与经腹膜入路腹腔镜下侧位肾上腺手术的比较[J]中华泌尿外科杂志,2006,27:587-589
