罕见的外阴上皮内瘤变3例

　　作者：朱兰 郎景和 赵学英 沈铿 陈杰 龚晓明 作者单位：100730 中国医学科学院.中国协和医科大学北京协

　　【关键词】 外阴上皮内瘤变　诊断　治疗

　　外阴上皮内瘤变(vulvar intra-epithelial neoplasia，VIN)主要为外阴鳞状上皮不典型增生和原位癌。鲍温病(Bowen dis-ease)、鲍温样丘疹病、疣状癌及乳房外Paget病也归位外阴上皮内瘤变之列。其临床表现和发生上有许多相似之处，但各有特点，故诊断、处理和预后差别很大，对该4种疾病结合本院病例分析及文献综述如下。

　　1 病例简介

　　例1.25岁。外阴瘙痒6年，外阴皮肤色素沉着5年，加重6个月入院。患者18岁开始有性生活，19岁时因外阴瘙痒就诊于外院，诊断为外阴及阴道尖锐湿疣，行局部手术切除，术后未用任何药物治疗，但外阴瘙痒症状反复出现，外院复查提示尖锐湿疣复发，20岁时行激光+外阴病灶局部药物注射治疗(具体药物名称不详)。治疗后右侧小阴唇外侧局部留有色素沉着，外阴瘙痒的症状持续存在，在月经前后及洗澡后加重。6个月前发现外阴的色素沉着扩到整个外阴，并伴有局部皮肤增粗、增厚，外院行外阴病灶局部活检提示鲍温病。为进一步诊治转至我院，皮肤科对外院外阴病灶局部活检病理会诊提示鲍温病，拟行手术治疗收入院。既往史:1984年因右下肢先天性淋巴管阻塞于北京儿童医院行手术治疗。月经婚育史:15岁月经初潮，月经5天.35～36天，量中，痛经(+)。未婚，曾有两任男友，有性生活史。20～21岁间曾经妊娠3次均药物流产。家族史无特殊。入院全身查体无特殊。妇科检查:外阴双侧大小阴唇、部分阴阜和整个会阴体广泛乳头状灰黑色增生性病变，累及肛门周围组织，尿道口旁0.3cm可见正常黏膜组织。阴道黏膜、子宫和双附件正常。入院后行病灶部位的HPV高危型检测(+)。在连续硬膜外麻醉下行外阴病灶切除术和减张缝合术。病理回报为外阴鲍温病，且切缘干净。手术2周后分数次间断拆线，一期愈合出院。术后1月外阴创面均已愈合。

　　例2.28岁。发现外阴赘生物1月余入院。患者1月前无意间发现右小阴唇外侧出现一粒绿豆大小的赘生物，深灰色，无痛无痒。当地医院行局部病灶活检报告:外阴鲍温样丘疹病。而后外阴赘生物渐增多，颜色变浅，伴外阴皮肤瘙痒，转入我院。月经婚育史:16岁月经初潮，月经6天.23～37天，量中，痛经(-)。未婚，有性生活史，男友体健，无外阴不适症状。既往史和家族史无特殊。入院全身查体无特殊，阴 道HPV检测呈高危型(+)。妇科检查:外阴左侧大阴唇近小阴唇上1.3处见3cm×1cm大小的皮肤色泽变浅，无破溃，会阴体处、右大阴唇中部分别可见4cm×1cm、1cm×2cm的同样病变。阴道、子宫和双附件正常。在静脉麻醉下行局部病灶真皮层切除加4-0可吸收线缝合术。病理回报为外阴鲍温样丘疹病，一处切缘未净。辅助局部激光治疗。术后6天可吸收线自行脱落，创面均已愈合。随访中。

　　例3.50岁。外阴有暗红色结痂斑块3年，局部痒痛6个月入院。3年前发现外阴右大阴唇有暗红色斑块如指甲大小，无痒痛症状，未治疗。后斑块渐增大，并通过阴阜向左侧发展。6个月前开始自觉局部痒痛，有少量分泌物，无臭。患者1年前自然绝经，未用雌激素治疗。局部活检病理报告:表皮棘层肥厚，见众多大而圆的Paget细胞，胞浆淡染，核大而浓染。Paget细胞多呈大小不同的巢状、团块分布。基底膜完整，真皮中Paget细胞侵及毛根鞘上皮外层，诊为乳房外Paget病。在全麻下行外阴广泛病灶切除及双腹股沟淋巴结清扫术。术后病理报告同前，边缘切净，双腹股沟淋巴结未见转移。术后9个月随访局部复发，再次局部病灶切除，病理报告同前，边缘切净。而后失访。

　　2 讨 论

　　2.1 罕见的VIN临床特点和诊断 鲍温病、鲍温样丘疹病、疣状癌及乳房外Paget病等4种罕见的外阴上皮内瘤变临床特点不同，故Kiryu等 [1] 建议用其具体的名称，而不用VIN这一模糊疾病概念名称。

　　在发生学上，鲍温病的发生与内服和长期接触无机砷、日光暴晒和病毒感染有关，多发生在头颈和下肢部位，男性多见 [2] 。女性外阴的鲍温病一直被认为是绝经后外阴疾病，发病年龄多在30～60岁，平均55.6岁，但近年来呈年轻化趋势。其发病的年轻化与HPV感染有关，尤其是与HPV16、18、31和33感染有关 [3] 。鲍温病发展为浸润癌的几率为27.8% [3] 。Leibovici [4] 报道155例鲍温病患者中57例在5.5年后出现内脏癌。鲍温样丘疹病也与病毒感染(HPV16、18、31、33)有关[5] ，约1.3患者有生殖器疣病史。年轻人多见，平均发病年龄为33.2岁，而鲍温样丘疹病发展为浸润癌的几率为2.6% [3] 。我们这2例鲍温病和鲍温样丘疹病均与高危型HPV感染有关。乳房外Paget病是一种罕见易发生在大汗腺的肿瘤，病因尚不清楚，病变多局限于表皮层内，但有真皮浸润倾向，28%合并有隐匿性腺癌 [6] 。疣状癌是低度恶性鳞状细胞癌，发生也与HPV感染有关，本院未发现该病病例。外阴鲍温病的皮损常单发在皮肤或皮肤与黏膜交界处，少数多发，初为小片红斑，渐扩大呈圆形或不规则暗红色、白色隆起或棕色斑片，表面粗糙不平，约1.3患者有不同程度瘙痒。病理表现:角化过度或伴角化不全，棘层增厚，表皮突延伸增宽，整个表皮排列完全紊乱，细胞呈高度不典型性，核的大小、形态和染色深浅不均，核仁明显，可见异形核分裂相，有的细胞呈明显空泡状，但表皮与真皮的界限鲜明，基底膜完整。阴道镜检查及活检有助于正确诊断[7] 。鲍温样丘疹病的表现为多发性小的淡红棕色丘疹，直径2～10mm，皮损呈疣状，有一定的自然消退倾向。病理表现:局灶颗粒层增厚，棘层肥厚，个别角朊细胞核大深染，多形性，有不典型核分裂相，基底膜完整。与鲍温病不同的是，角朊细胞存在角质透明颗粒和角蛋白小体是成熟的标志，存在于鲍温样丘疹病。乳房外Paget病和疣状癌在临床表现上与鲍温病相似，但组织学表现不同，故病理检查是鉴别标准。

　　2.2 罕见的VIN治疗 外阴鲍温病首选手术切除，尤其是单发易于手术切除的病灶。局部切除后皮肤及皮下组织缺损较多，可以通过减张缝合、皮片移植或皮瓣移植缝合创面。若损害较小，数目不多，可局部外用药物，如2.5%5-氟脲嘧啶软膏。亦可用液氮、冷冻或激光治疗。Penna等[8] 总结CO 2 激光治疗39例VIN，11例复发，2例进展为浸润性外阴癌，11例复发患者均再次采用CO 2 激光治疗，2次治疗后总治愈率达96.8%，认为局麻下CO2 激光治疗VIN美观、有效，而病灶切除术由于可获得病理标本并发现潜伏的早期浸润，因此仍是首选治疗方法。Miller [9] 报道采用超声吸引手术刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)有激光的切除皮肤表层的作用，又有切下组织可行病理检查的优点。鲍温样丘疹病如皮损数目较少，面积较大，可局部浅表病灶切除。也可局部激光治疗和5-氟脲嘧啶软膏治疗。Jayne等 [10] 采用咪喹莫特(Imiquimod，一种免疫反应调节剂，具有抗病毒和抗肿瘤作用)软膏治疗13例VIN II、III级患者，结果8例获得完全缓解，4例病灶75%退缩，仅1例合并糖尿病患者没有好转;其中2例好转的患者残留病灶中发现浸润性外阴癌，而没有好转者为微浸润鳞状细胞癌。Todd等[11] 采用5%咪喹莫特软膏局部治疗鲍温样丘疹病，长期疗效还有待观察。乳房外Paget病应行局部病灶切除术，对病变较大者行病灶切除及双腹股沟淋巴结清扫术，术后是否辅助放疗和化疗有争议。

　　2.3 罕见的VIN的复发 外阴鲍温病为早期的皮肤原位癌，手术切除多数预后良好，但须定期随诊。鲍温病如发生在肛管及其周围，局部切除易发生并发症，且复发率为9%～19%，可以辅助激光治疗[12] 。Rodolakis等 [13] 回顾113例仅4例(3.5%)患者进展为浸润性外阴癌，其中51例采用CO 2 激光治疗，37例手术切除，25例采用传统药物治疗，复发与VIN分级、治疗方法无明显相关性，而与病灶多中心高度相关。对VIN III级的局部手术切除复发因素分析，Sykes等 [7] 回顾65例VIN III级患者，吸烟者发病早于不吸烟者，84%患者采用局部切除，65%切缘未净。有51%患者复发，复发高危因素为切缘未净、多发病灶;3例进展为微浸润癌。McNally 等 [14] 总结101例VIN III的患者治疗随诊情况，发现吸烟、多发病灶、HPV感染、手术切缘未净都不是预测复发的因素。Kuppers等 [15] 对102例不同级别VIN手术切除患者复发因素分析发现，复发仅与VIN级别和是否多中心病灶有关。外阴鲍温样丘疹病生物学呈良性反应，有复发的报道，未见有发生浸润癌的报道。Katon [16] 发现乳房外Paget病术前对有无汗腺浸润的判定是困难的，局部切除即使肉眼判定边缘充分，仍可能显微镜下不够充分，故有复发可能。

　　【参考文献】

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