先切断主支气管的全肺切除术治疗肺门肿块型肺癌

　　作者：马游　　作者单位：解放军第454医院 胸心外科，江苏 南京 210002

　　【摘要】 目的 总结先切断主支气管的全肺切除术用于治疗肺门肿块型肺癌的临床经验。 方法 对46例肺门肿块型肺癌开胸后先解剖肺门背侧胸膜，游离、结扎、切断主支气管，以爱力斯钳夹住主支气管远断端并提起，显露出肺动脉鞘后壁，然后打开肺动脉鞘，在鞘内钝性分离肺动脉下壁，结扎切断肺动脉，行病肺切除。结果 46例患者中术后并发呼吸衰竭1例，死亡1例。无支气管胸膜瘘，无脓胸。结论 先切断主支气管全肺切除术式较为安全、简便、省时，使一些用常规方法不易切除的肺癌得以轻松切除，提高了手术切除率。

　　【关键词】 肺癌 全肺切除 主支气管

　　先切断支气管的肺切除术由Garrford于1938年提出，认为该法特别适用于全肺、右上肺叶和肺段的切除及淋巴结清扫[1]。1996年1月至2006年10月，作者对46例肺门肿块型肺癌应用先切断主支气管、后处理肺血管的方法行全肺切除，获得满意的效果，现分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组46例中男35例，女11 例，年龄38～66岁，平均53岁。42例为中央型肺癌，其中主支气管内肿瘤2例，肺门肿块直径为2～6cm;4例为周围型肺癌，癌组织与肺门肿块之间有间隔。肺门肿块经CT证实为多个聚集的转移淋巴结，其中2例原发病灶<3cm而肺门处肿块>5cm，且呈分叶状。4例肺叶支气管开口处肿瘤致肺炎、肺不张，1例出现间歇性咯血，1例出现上腔静脉综合征。CT检查显示46例患者中41例出现纵隔淋巴结转移。35例术前拟定采用先切断主支气管全肺切除术式，占76%，其余均为术中遭遇肺动脉处理困难而改行该术式。左肺切除14例，右肺切除32例;所有病例均行纵隔淋巴结清扫。

　　1.2 手术方法

　　对35例术前拟定采用先切断主支气管术式的患者进入胸腔后不作过多的徒手探查，直接解剖肺门背侧胸膜，用手指伸入纵隔内扪及主支气管后，行主支气管前钝性和锐性分离。逐渐完成主支气管全周分离后，以直角钳绕过主支气管壁引导粗丝线，在主支气管根部严密结扎，然后在结扎远侧0.8cm处切断主支气管。若肿块或肿大淋巴结包裹缠绕主支气管使其无法游离结扎，则边切边缝。切断主支气管前壁时必须紧靠支气管壁，以避免损伤前方的肺动脉。主支气管切断后，以爱力斯钳夹住远断端并提起，显露出肺动脉鞘后壁。打开肺动脉鞘，用小直角钳在鞘内钝性分离肺动脉下壁，结扎、切断肺动脉。肺静脉处理按常规进行。将病肺去除后再清扫残留的癌组织、淋巴结等。

　　1.3 病理检查

　　术后病理诊断为鳞癌23例，腺癌7例，鳞腺癌12例，小细胞癌4例。术后UTCC分期：Ⅱb期肺癌6例，Ⅲa期肺癌31例，Ⅲb期肺癌9例。

　　2 结 果

　　本组术后并发呼吸衰竭1例，死亡1例。无支气管胸膜瘘，无脓胸。术后获32例随访，3年生存率：Ⅱb期45%,Ⅲa期18.5%,Ⅲb期16.7%;鳞癌34.5%，鳞腺癌10%，腺癌、小细胞癌3年生存率为零。

　　3 讨 论

　　3.1 先切断主支气管全肺切除的方法

　　肺切除的常规术式是先处理肺血管，后处理支气管。但当肺门被肿瘤组织侵袭后，肺门呈冰冻状，肺动脉被增厚胸膜和纤维组织掩盖，若仍按常规方式操作，手术殊为困难，容易剥破肺动脉造成大出血。本术式首先从寻找处理主支气管为突破口，从背侧剪开纵隔胸膜为起点。由于气管有软骨组织，一般容易辨认摸清。剪开纵隔胸膜后，用手指伸入纵隔内扪及气管，在其前壁将淋巴结和气管钝性及锐性分离，直到肺门上方，然后分离隆突部和主支气管。分离时需注意必须紧贴支气管壁，防止误伤其前方的肺动脉。由于支气管切开后血液会倒灌入支气管腔造成窒息，同时支气管腔内分泌物流出会污染手术野，因此，切开前要钳夹紧支气管，做好吸引准备，防止污染和倒灌。支气管与相应肺动脉伴行，淋巴结也沿着支气管分布，肿大的淋巴结往往挤在支气管与肺动脉之间。切断主支气管后，提起远断端，则支气管与肺动脉形成一定的角度，可显露出肺动脉的后外侧壁。打开肺动脉鞘，直视下处理肺动脉可避免因损伤肺动脉而引起大出血，即使出血也容易缝合处理[2]。对心包腔闭锁、从心包腔内处理肺动脉有困难者，也使用该方法[3]。移去病肺后，再清扫残留的癌组织、淋巴结等。检查支气管残端，若有癌残留则再去除一段，使残端癌细胞阴性。残端处理用结扎+间断缝合法，必要时用胸膜或肋间肌覆盖。

　　3.2 先切断主支气管全肺切除术的评价

　　(1)先切断主支气管全肺切除术式可降低剖胸率和姑息切除率。除原发主支气管内的腔内肿瘤必须先切断主支气管以防止手术中部分瘤体脱落造成窒息或腔内播散外，一般均先行肺血管结扎。然而对于晚期中央型肺癌患者，或周围型肺癌在远离原发病灶的肺门处有转移肿大淋巴结浸润，肿瘤组织与肺动脉融合成团块状的病例，从肺门前方分离血管极为困难。更有甚者，肿瘤组织、转移的淋巴结与肺血管和主支气管均融合成冰冻状，使分离血管无确切线路。每当出现这些情况，强行处理血管或在肺门处过多盲目地试探性分离易酿成大出血。采用先切断主支气管全肺切除术式可以主动避开既困难又冒险的手术区域，选择从主支气管的解剖部位入路，减少了大血管损伤的机会，降低了手术难度，使因术中反复牵拉挤压病肺、促使癌细胞转移的机会减少。(2)先切断主支气管全肺切除术式有利于后续治疗。肿瘤原发病灶及肺外侵袭灶扩大切除后，打破了机体免疫的封闭状态，为后续治疗创造条件[4]。(3)由肿瘤所引发的大咯血、呼吸困难等危急症状，或肿瘤阻塞管腔造成不可逆的肺炎、肺不张、反复发作的高热不退，一般治疗措施难以控制。采用根治术将原发病灶切除，对消除症状、减轻痛苦、提高生活质量、延长生命更具有积极意义。全肺切除对肺功能损害较大，术后并发症多。有些主支气管内或肺叶开口处的肿瘤虽然可作袖状切除或隆突成形，但仍有部分不得不全肺切除方可彻底切除肿瘤组织。先处理主支气管可避免术中窒息与支气管播散。(4)肺切除的主要难点在于肺动脉的处理。切断支气管后，便于显露肺动脉，减小了处理肺动脉的难度。同时因方便处理肺动脉，缩短了切断肺静脉、肺动脉的时间间隔，减少了因先切断肺静脉，而肺动脉仍在供血造成的肺淤血、肺淋巴管内压力升高，从而增加癌细胞淋巴道转移的机会。

　　3.3 术后生存率及手术指征

　　本组Ⅲa期、Ⅲb期肺癌术后3年生存率均低于20%，而腺癌、小细胞癌3年生存率为零，仅有Ⅱb期鳞癌生存率相对较高。影响生存率的因素众多，除癌细胞类型外，更重要的是因为肿瘤或淋巴结位于肺门，癌细胞可直接或通过多种渠道向纵隔转移，毕竟纵隔内的淋巴结组群较多。巨大肿瘤内的密集血管也为血行转移提供了条件，大大影响了远期疗效。而且全肺切除术后的并发症发生率、死亡率均高于肺叶切除，因此术前应结合患者全身情况及各种检查结果综合分析判断，严格掌握手术指征[5]。

　　总之，先切断主支气管全肺切除术式较为安全、简便、省时，使一些用常规方法不易切除的肺癌得以轻松切除，提高了手术切除率。肺门近纵隔的巨大肿块，或术中遭遇切除困难时可选用本术式。[参考文献]

　　【参考文献】

　　[1]Grismer J T，Read R C.Evolution of pulmonary resection techniques and review of the bronchusfirst method[J].Ann Thorac Surg,1995,60(4):11331137.

　　[2]马游，黄偶麟，孙德魁，等.先切断支气管的肺切除术128例[J].中华外科杂志，2000，38(5)：384.

　　[3]刘日津，范志民，王晓军，等.补充性全肺切除术治疗肺癌[J].中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(1):2325.

　　[4]吴熹，李旭东，刘志勇,等.扩大切除加广泛淋巴结清扫治疗T31N2M0期肺癌的体会与评价[J].中华肿瘤杂志，2001，23(1)：7678.

　　[5]Iwasaki A,Shirnkusa T,Enatsu S,et al.The value of tumor volume in surgically resected nonsmall cell lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,2006,54(2):112116.