老年胃肠道间质瘤并发胃癌/结直肠癌9例临床分析
发表时间：2012-03-08 浏览次数：486次
作者：姜晶,金美善,王银萍,曹雪源 作者单位：吉林大学第一医院病理科，吉林 长春 130021
【关键词】 胃肠道间质瘤;胃癌;结直肠癌
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是以梭形细胞为主，少量为上皮样细胞或两者混合的间叶源性肿瘤，主要发生于胃肠道，肠系膜及腹膜。迄今对GIST并发胃肠道上皮来源肿瘤的报道尚不多见，其发生机制也不明确。现将我院2004年1月至2009年3月间178例GIST患者中，伴发胃癌、结直肠癌的9例患者临床病理资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组9例GIST患者男性6例，女性3例;年龄61～86岁，中位年龄73岁，每例患者均经病理证实为胃癌/结直肠癌和GIST并存。临床表现：①病程1～9个月，中位病程5个月。②症状：腹痛、腹胀5例，梗阻2例，黑便1例，下腹部包块5例，脓血便1例。③术前纤维胃镜/肠镜检查：9例胃肠道内均可见肿瘤病变，隆起型7例、溃疡型2例，病理活检确诊为腺癌和印戒细胞癌。④术前CT检查发现1例患者直肠前方有一直径为8.0 cm软组织块影，考虑为结肠癌伴腹腔转移，但不除外GIST;1例患者胃镜检查发现贲门黏膜下肿物，考虑GIST。⑤所有病例无消化道癌家族史和GIST家族史。
1.2 方法
4例患者行胃癌根治术，4例患者行结肠癌根治术，1例患者行直肠癌Dixon术。并存GIST的切除方法为:空肠切除吻合术1例，肠壁结节局部切除术4例，肠系膜肿物局部切除术1例，和胃部肿物一并切除3例。患者术后状况良好，6例患者术后接受针对消化道癌的化学治疗，2例高度恶性GIST患者术后口服伊马替尼治疗。
1.3 术后诊断
GIST直径1.0～8.0 cm不等，直径<3 cm的GIST 7例，直径≥3 cm的GIST 2例;位于胃体3例，贲门1例，空肠3例，回肠1例，肠系膜1例; 肿物镜下均为梭形细胞肿瘤,免疫组化CD117均为阳性，CD34阳性6例，α平滑肌肌动蛋白(αSMA)阳性4例，可溶性酸性蛋白(S100)阳性1例，结合蛋白(Desmin)均为阴性;核分裂计数≥5个/50HPF者4例、其余5例均<5个/50HPF;恶性程度分级为高度侵袭危险性GIST 2例，中等度侵袭危险性GIST1例，低度侵袭危险性GIST 1例，极低度侵袭危险性GIST 5例。4例胃癌中，病理分型为中分化管状腺癌2例，低分化管状腺癌1例，印戒细胞癌1例;临床分期(WHO)Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。5例结直肠癌中，病理分型为中分化管状腺癌3例、中分化黏液腺癌2例;临床分期 Ⅱ期3例、Ⅲ期2例。
1.4 预后
9例患者全部进行随访，随访率100%。截止到2009年3月死亡1例，死亡原因为胃印戒细胞癌胰腺受侵、肝转移。其余8例均健在，GIST均无复发，生存时间为3～47个月，中位生存期为26个月。
2 讨 论
胃癌、结直肠癌是消化道常见上皮源性恶性肿瘤，而GIST是一类独立起源于胃肠道原始间质干细胞并呈非定向分化的消化道间叶组织肿瘤，占消化道肿瘤的2.2%，年发病率约为2/10万，60%～70%发生在胃部，小肠占20%～30%〔1〕。其中GIST伴发原发器官或临近器官上皮源性恶性肿瘤病例少见，仅见少量个案报道。Agaimy〔2〕分析GIST伴发恶性肿瘤的相关文献，发现2.95%～33.3% GIST患者伴发其他实体瘤，文中统计4 777例GIST患者中，444例(9.3%)并发恶性肿瘤，最常见的伴发肿瘤为结直肠癌、胃癌和前列腺癌。卜君等〔3，4〕收集的243例GIST患者中17例(7.0%)同时合并食管癌、胃癌。GIST生物学行为上具有恶性潜能，能够在腹腔内形成多发性肿瘤结节，最常见的远处转移是肝、肺、骨。直径小于3 cm的GIST常无临床症状，在健康体检和其他手术时无意中发现。GIST若较大，常出现腹胀、腹痛、腹部包块等症状。治疗上对于局限性可切除GIST，进行完整的手术切除;对于高度恶性潜能GIST，术后应用酪氨酸激酶抑制剂进行分子靶向治疗。
本组患者发病的中位年龄为73岁，高于我院收治GIST患者的中位发病年龄(55岁)，考虑可能是由于随年龄增长，肿瘤免疫监视系统功能降低，导致恶性肿瘤容易在机体不同器官和组织并发。9例患者的GIST和上皮源性肿瘤相距5 cm以上，均为独立分开的瘤体，考虑可能一些原癌基因的过度表达和抑癌基因的缺失与变异诱发间质和上皮细胞同时异常增生，导致肿瘤发生〔5，6〕。术前仅有2例患者经内窥镜、CT检查后考虑到并发GIST的可能性，其余7例GIST肿物直径小于3 cm，无明显临床症状，完全为胃癌/结直肠癌的临床表现所掩盖，主要在术中探查和术后病理检查时意外发现。考虑到体内肿瘤发生的多样性和GIST的特殊性，在消化道肿瘤诊治过程中，临床医生要考虑到此两种疾病并存的可能性，在行纤维胃镜、肠镜对胃肠道内上皮来源肿瘤明确诊断后，仍需利用B超、CT、MRI等检查发现其他较小的并发病变,避免漏诊和误诊。术中探查应全面细致，对于可疑病灶，不能简单地认为是癌转移灶，应考虑合并其他肿瘤的可能性，完整切除可疑病灶，行快速冰冻病理检查,明确其组织来源，采取恰当的手术方法。对于直径<3 cm的GIST，以局部切除或联合胃癌/结直肠癌根治术一并切除，对于直径≥3 cm的GIST，应将肿物同其周边5 cm以上组织完整切除。由于GIST淋巴结转移极少见，不需行淋巴结清扫术。术后对于高度侵袭危险性GIST应给予甲磺酸伊马替尼口服治疗。
【参考文献】
1 Corless CL，Fletcher JA，Heinrich MC,et al.Biology of gastrointestinal stromal tumors〔J〕.J Clin Oncol，2004;22(18)：381325.
2 Agaimy A，Wünsch PH，Sobin LH,et al.Occurrence of other malignancies in patients with gastrointestinal stromal tumors〔J〕.Semin Diagn Pathol，2006;23(2):1209.
3 卜 君，伍 伫，王小杰，等.7例胃间质瘤并发食管癌临床分析〔J〕.四川大学学报(医学版)，2008;39(1)：1612.
4 卜 君，钱 昆，李小军，等.胃间质瘤伴胃癌10例的临床分析〔J〕.中华普通外科杂志，2007;22(3)：226.
5 Wang Q，Kou YW.Study of the expressions of p53 and bcl2 genes，the telomerase activity and apoptosis in GIST patients〔J〕.World J Gastroenterol，2007;13(18):26268.
6 SchneiderStock R，Boltze C，Lasota J,et al.Loss of p16 protein defines highrisk patients with gastrointestinal stromal tumors:a tissue microarray study〔J〕.Clin Cancer Res，2005;1(11):63845.
