42例心房粘液瘤的临床诊断和外科治疗
发表时间：2011-12-05 浏览次数：422次
作者：马宪友,夏宏伟,孟锐,李凤梅,魏庆云 作者单位：大庆市第一医院 胸心外科，黑龙江 大庆 163000
【关键词】 粘液瘤;心房;心脏外科手术
心房粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，临床表现不同。本文分析了1988—12～2006—11在大庆油田总医院胸心外科行心房粘液瘤切除的42例病人的临床资料，总结其临床诊断及外科治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组病人42例，其中男11例，女31例，年龄26～61岁，左房粘液瘤40例，右房粘液瘤2例。术前出现心悸、胸闷、气短、晕厥、咯血、不能平卧、下肢水肿、心包积液、发热、乏力、关节酸痛等临床表现时间为1～11个月，术前5例病人有栓塞史，31例病人体检于心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，13例病人杂音随体位变化，11例病人无杂音。
1.2 常规检查
所有病人均由超声心动图检查明确诊断，心房内可探及肿瘤异常光团反射，随心动周期而摆动。血常规检查提示红细胞沉降率增快25例，贫血6例。胸部X线检查示肺血增多，肺纹理增强，11例左房扩大，均为左房粘液瘤病人。
1.3 手术治疗
所有病人均于明确诊断后行术前准备，在全麻正中开胸低温体外循环心内直视下进行手术。麻醉诱导期间要注意瘤体阻塞心脏流出道引起的血流动力学变化，可以通过变换体位调节。体外循环采用升主动脉及上下腔静脉插管，顺行灌注含血停跳液行心肌保护。左房粘液瘤切除均经右房-房间隔入路，右房粘液瘤切除均经右房入路，肿瘤为息肉样或果冻样，表面多呈菜花状及葡萄状，极易破碎脱落，故应尽量避免挤压心脏及触碰粘液瘤以致瘤块脱落。为防止粘液瘤为多发性，探查4个心腔。沿肿瘤蒂基外缘0.5～1.0cm完整切除肿瘤及部分相邻心脏组织，对于与左房顶部相连的左房粘液瘤，直接切除部分左房壁。对于与房间隔相连的房间隔部分切除后缺损较大者用涤纶片行房间隔修补。术毕反复冲洗心腔防止残留粘液瘤碎屑。切除的肿瘤常规行组织病理学检查。
2 结果
在40例左房粘液瘤病人中，除3例外其余肿物均通过一蒂样结构与左房相连，其中连接于卵圆窝33例，房间隔近二尖瓣瓣环处3例，左房顶部4例。2例右房粘液瘤均无蒂，均与房间隔相连。42例病人病理细胞学检查均证实了粘液瘤病变,典型的组织学表现为毛细血管增生，血液渗出，纤维蛋白碎片沉积。术后1例发生脑梗塞，余均平稳恢复，无手术死亡及术后复发，术前症状消失，心功能大多数在3～5个月恢复正常，超声心动、胸片等检查正常。
3 讨论
心脏粘液瘤为最常见原发性心腔内良性肿瘤,占心脏原发性肿瘤的75%[1]，可发生于心脏的各个房室，但主要发生于左房，发病率约为0.5/百万,其中女性约占75%[2]。左房粘液瘤的临床表现与二尖瓣狭窄相似，而右房粘液瘤均伴有三尖瓣关闭不全，这可能因为瘤体影响瓣叶闭合。本病主要表现为血流阻塞、动脉栓塞、全身反应三个方面，其病史及体征无特性，常误诊为二尖瓣病变，出现下列情况应考虑心房粘液瘤的可能：(1)无风湿病病史，病程短，症状进行性加重较快者。(2)症状及体征时隐时现，体位变化可诱发症状的出现或缓解。(3)X线胸片示肺血增多及心脏扩大程度较轻，而症状体征较重，两者不成比例。(4)昏厥、栓塞及心力衰竭难以用药物控制。(5)内科治疗难以奏效的长期发热、血沉增快及贫血等。(6)无心房纤颤而突然或反复发生的动脉栓塞。(7)心内有钙化阴影，但不是二尖瓣钙化。(8)依靠超声心动图可以提供准确诊断[3]，心腔内可见随心动周期移动的反射光团，此光团影响二尖瓣的开闭。对个别病人可以采用经食管超声进一步明确诊断，本组病人术中所见与术前超声心动检查结果一致。心房粘液瘤可迅速导致心衰，能造成突入心室流入道梗阻而猝死，还可以脱落至远处形成转移瘤及栓塞的危险[4]。故一旦明确诊断，均应尽早手术。手术需要保证粘液瘤完整切除，手术及建立体外循环过程中中动作要轻柔，心脏停跳前尽量避免搬弄心脏、心内外探查及触碰肿瘤，防止肿瘤脱落及残留。对于左房粘液瘤病人，直接切开左房可以方便地发现瘤体，但对于带蒂者不易同时完整将蒂切除，采用经右房-房间隔切口更为方便实用。
本组病例中有1例病人在术后发生脑栓塞，无复发病例。粘液瘤彻底的切除应包括其瘤蒂周围一定的心肌组织，最常见的为卵圆窝及其附近房间隔组织，这样可以减小粘液瘤复发的机会。术后反复冰盐水冲洗可有效防止瘤块的种植性转移。术后严格控制出入量，加强强心、利尿，应用血管活性药物，以防心衰发生。心脏粘液瘤病人术后可复发，需长期随访[5]。
【参考文献】
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[3]EngberdingR，Daniel WG，Erbel D，et al.Diagnosis of heart tumors by transesophageal echocardiography[J].Eur Heart J，1993，14(9)：12231228
[4]Ravikumar E，Pawar N，Gnanamuthu R，et al.Minial access approach for surgical management of cardioc tumors[J].Ann Thorac Surg，2000，70(3)：10771079
[5]姜胜利.71例心脏黏液瘤的临床诊断和治疗[J].解放军医学杂志,2006,31(6):608609
