肝脏血管平滑肌脂肪瘤临床病理分析

　　作者：李晓虹,腾晓东,魏萍,章载良　　作者单位：杭州市红十字会医院病理科 杭州 310000 浙江大学医学院附属第一医院病理科 浙江省湖州市解放军第98医院病理科

　　【摘要】 目的：探讨肝脏血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma ，HAML)的病理形态学、免疫组化特征以及诊断、鉴别诊断要点。方法：对18例HAML病例进行组织学观察，HMB45、MelanA、Actin、Desmin、S100、CK、Hep、AFP等免疫组织化学检测，并结合文献讨论。结果：18例HAML，位于肝左叶6例，右叶9例，双侧3例;镜下肿瘤由畸形厚壁血管、血管周梭形或上皮样细胞和脂肪细胞3种成分不同比例混合存在，可有某种成分的缺如;免疫组织化学检测显示血管周梭形或上皮样细胞HMB45(+)，MelanA(+)，Actin(+)，Desmin(+)，S100(+)，CK()，Hep()，AFP()。结论：HAML由多种成分组成，形态变化多样，血管周梭形或上皮样细胞表达HMB45或MelanA(+)是诊断HAML的可靠证据。

　　【关键词】 肝脏 血管平滑肌脂肪瘤 HMB45 Actin

　　肝脏血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma ，HAML)是发生在肝脏的一种少见的间叶源性良性肿瘤，其形态学变化多样，过去对其认识不足，报道极少且易被误诊为其它肿瘤，随着病理技术的发展，人们对HAML的研究逐渐深入，相关报道明显增多。本文收集18例HAML进行组织学观察及免疫组织化学检测，并复习相关文献进行讨论，旨在加深对HAML的认识。

　　1 材料与方法

　　1.1 材 料 收集浙江大学医学院附属第一医院病理科2000年1月～2007年12月档案资料，参照2001年WHO分类病理诊断标准，共有HAML 18例。男3例，女15例，年龄27～57岁，平均41.7岁。体检发现、临床无明显症状15例;表现为右腹部疼痛伴腰部放射痛、右上腹部胀痛及左腰背部酸痛各1例，其中1例有肝炎病史15年;1例伴肾血管平滑肌脂肪瘤。18例均无结节性肝硬化病史。肿瘤部位：位于肝左叶6例，右叶9例，双侧3例。影像学检查提示17例为实性肿块，1例见明显坏死并囊性变。临床术前诊断恶性肿瘤10例，良性肿瘤8例。部分病例经3～8个月随访，均无复发及转移。

　　1.2 方 法 所有标本福尔马林固定，常规脱水、浸蜡，石蜡包埋，4μm切片，HE染色，光镜观察，并进行免疫组织化学SP法检测。一抗黑色素瘤抗原(HMB45)、T细胞1识别的黑色素瘤抗原(MelanA)、肌动蛋白(Actin)、结蛋白(Desmin)、S100蛋白(S100)、细胞角蛋白(CK)、肝细胞抗原(Hep)、甲胎蛋白(AFP)及免疫组化试剂盒均购自福州迈新生物技术开发公司，按说明书操作。以PBS代替第一抗体进行空白对照，用已知阳性切片作阳性对照。

　　2 结 果

　　2.1 大体形态 送检18例均为肝部分切除标本，肿块直径2.5～20cm，与周围组织分界尚清，切面灰黄灰红，质软而松脆，部分可见坏死，1例见坏死明显并囊性变，周围肝组织均未见明显肝硬化征象。

　　2.2 光镜观察 4例可见肿块有完整纤维包膜，8例纤维包膜不完整，余6例见肿瘤成分与周围肝组织有交叉，肿瘤成分多样化，可见多少不等的畸形血管、血管周梭形或上皮样细胞和脂肪细胞混合存在。14例见实性成片的上皮样细胞或梭形细胞为主，细胞间杂以小片状的脂肪细胞和管壁厚薄不均的血管，血管单个或多个簇状分布，3例以梭形红染的平滑肌样细胞为主，血管和脂肪细胞均少见,1例以脂肪细胞为主。血管和血管周细胞所占比例较少，5例可见中心坏死灶，其中1例广泛坏死，1例伴有髓外造血现象，周围肝组织无明显肝硬化趋势。

　　肿瘤组织以脂肪细胞为主，

　　血管和血管周细胞少见; HE × 200   肿瘤组织中可见簇状原始造血细胞，

　　即出现“髓外造血现象”;HE × 4002.3 免疫组织化学检测 16例进行免疫组化染色，血管周上皮样细胞和部分梭形细胞中表达HMB45及MelanA，梭形平滑肌样细胞中肌动蛋白Actin和结蛋白Desmin均(+)，上皮样细胞不表达或弱表达，脂肪细胞中表达S100(+)，少数上皮样细胞亦可见表达;Hep、CK及AFP均()。

　　3 讨 论

　　3.1 肿瘤发生 AML多见于肾脏，HAML 1976年由Ishaky[1]首次描述，过去认为HAML是一种错构瘤，近年来研究发现其为一种真性肿瘤[2]，同AML源于血管周上皮样细胞(perivascular epithelioid cell ，PEC)，这种细胞来源于迁移到微血管外壁的间叶细胞，具有多向分化潜能。电镜观察AML瘤细胞内含有类似黑色素小体的结构和致密颗粒，支持瘤细胞能合成黑色素，故HMB45阳性。2002年WHO软组织肿瘤分类中将肝、肾AML归入与血管周上皮样细胞相关的病变[3]，瘤细胞表达HMB45为特点。

　　3.2 临床特点 HAML大多为良性肿瘤，早期症状不明显，随着肿瘤体积的增大而产生压迫症状，本组有临床症状的3例肿瘤最大径均大于10cm，可验证这点。HAML可以与肾AML共同存在，本文中有1例为外院肾AML术后复查发现肝脏占位，手术后病检为HAML。

　　3.3 病理学特征

　　3.3.1 大体特点 HAML以单结节为主，也可多灶性生长，多发生于肝右叶。肿瘤直径0.6～36cm不等，可见纤维包膜，肿瘤切面因脂肪组织含量不同可呈棕黄、棕褐或灰白色，相对均质，若肿瘤体积较大可出现出血、坏死、囊性变，本文报道的18例包括了上述各种特点。

　　3.3.2 镜下特点 肿瘤由畸形血管、血管周梭形或上皮样细胞和脂肪细胞3种成分不同比例混合存在。Tsui[4]等根据瘤组织成分的特点将血管平滑肌脂肪瘤分为4型：①经典型;②肌瘤样型;③脂肪瘤样型;④血管瘤样型。本文报道的18例中经典型14例,肌瘤样型3例,脂肪瘤样型1例,未见血管瘤样型。根据瘤细胞形态可分为上皮样细胞型、中间细胞型、梭形细胞型、单形性细胞型及多形性细胞型[5]。本组18例中5例属上皮样细胞型。

　　3.4 免疫组化特点 HMB45及MelanA均是针对黑色素小体的标记物，对HAML的诊断有重要意义，前者尤甚，主要在上皮样细胞中表达，在梭形细胞中散在表达;Actin、Desmin在梭形细胞中阳性表达，在上皮样细胞中弱阳性表达，提示瘤细胞向平滑肌分化。S100阳性主要见于成熟脂肪细胞。

　　3.5 诊断与鉴别诊断 HAML的3种成分形态变化多样，给准确诊断带来了很大的难度，这就要求临床医师及病理医师做好各种相关工作。需与之鉴别的疾病有：①肝细胞肝癌：瘤细胞异型明显，浸润性生长，且癌结节周围的肝组织常呈肝硬化表现，免疫组化瘤细胞CK及AFP均阳性，而HMB45及肌源性标记均阴性。2001年Chang等报道首例肝细胞肝癌合并AML[6]，使得HAML的诊断更加复杂。②上皮样平滑肌肉瘤：瘤细胞异型，核分裂显著，免疫组化HMB45阴性。③血管肉瘤：肿瘤内血管裂隙呈不规则迷路样而非畸形血管，免疫组化HMB45阴性;④炎性假瘤：由慢性炎症细胞尤其是浆细胞和纤维母细胞构成，病变中增生的血管多为薄壁小血管，与AML中的畸形血管不同。⑤转移性癌：尤其是肾透明细胞癌，免疫组化CK阳性，而HMB45阴性。

　　3.6 治疗及预后 普遍认为HAML为良性间叶性肿瘤，手术切除即可，但有报道术后局部复发或出现远处及淋巴结转移，因此有人提出恶性血管平滑肌脂肪瘤的诊断，目前针对这一诊断尚无严格标准，但是有明显细胞多形性、核分裂活跃和片状坏死者生物学上具有恶性潜能，这一点已得到大部人认同[7]。因此对HAML的预后需引起高度重视，有条件者应长期随访。

　　【参考文献】

　　1 Ishak KG.Mesenchymal tumors of the liver.Okudak,Peters RL,eds Hepatocellular cancinoma.New York:John Wiley Medicial,1976.247

　　2 Flemming P,Lehmann U,Becker T,et al.Common and epithelioid variant of hepatic angiomyolipoma exhibit clonal growth and share a distinctive immunophenotype.Hepatology,2000,32(2):213217

　　3 Christopher DM,Fletcher,K Krishnan Unni,Fredrik Mertens,Pathology and Genetics Tumors of Soft Tissue and Bone.IARC Press:Lyon,2002.222

　　4 Tsui WM,Colombari R, Pormann BC,et al.Hepatic angiomyolipoma: a clinicopathologic study of 30 cases and delineation of unusual morphologic variants.Am J Surg Pathol,1999,23:34

　　5 丛文铭，张树辉.肝血管平滑肌脂肪瘤的病理诊断.临床与实验病理学杂志，2003，19(4)：425

　　6 Chang YC,Tsai HM,Chow NH.Hepatic angiomyolipoma with concomitant hepatocellular carcinomas. Hepatogastroenterology,2001,48(37):253255

　　7 阿克曼.阿克曼外科病理学.回允中主译.北京：北京大学出版社，2006.1269