老年人深部静脉血栓形成24例临床分析

　　作者：孙武,杨伟国,赵文光　　作者单位：长春市宽城区人民医院外二科，吉林 长春 130051

 　　【关键词】 老年人;深静脉血栓形成;临床特点

　　深静脉血栓形成(DVT)是目前最难治疗而又可能危及生命的一种较常见的血管外科疾病。DVT尤以老年患者更为常见。80岁发病率较30岁可以增加30倍 〔1〕。随着对DVT研究的加深以及新技术和方法的应用,DVT的治疗有了较大的发展和进步,疗效也有了进一步的提高。但是除了常规的抗凝治疗外,国内对于手术适应征的确定和疗效的评价、溶栓药物的使用指征、剂量、疗效,以及介入治疗的地位等争议仍然不少。尤其对于70岁以上的老年人，因其发病早期感受不敏感，临床症状不典型，常常延迟就医。除发生DVT疾病外，往往伴发有其他疾病，在治疗上更为困难。本研究回顾性分析总结70岁以上老年人DVT的临床特点及治疗方法。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2003年3月至2007年3月我院共收治DVT患者68例，其中70岁以上24例(占40.1%)。男19例，女5例，年龄72～94岁，平均年龄76.2岁。DVT病变部位：左下肢髂股静脉、国静脉及腓肠静脉丛血栓，左下肢22例(89%)，双下肢2例(12%)。长期卧床患者3例，外科手术2例，无明显原因者17例。临床分型：混合型14例，周围型6例，中央型4例。DVT发病后12 h内发生肺梗死(PE)1例;治疗5 d内发生PE者2例，最长者发生DVT 3个月后又并发PE 1例，并在住院期间先后4次并发PE。血栓形成从发病到确诊时间为12 h～3个月。平均病程10.5 d，确定诊断时间为3.5 d。24例均进行彩色超声多普勒检查确诊为DVT。3例经X线胸片检查，可见片状阴影伴胸部少量积液。有2例行下肢静脉造影，有4例经螺旋CT或磁共振检查，均呈阳性。实验室检查有18例D二聚体阳性，16例纤维蛋白原较高，最高者为9.4 g/L。本组24例患者，首发症状以左下肢肿胀、酸痛、患肢皮温高者16例，以双下肢浮肿就医者2例，以肠梗阻就医者3例，以胸痛、胸闷、心悸、咯血、呼吸困难、干湿啰音、胸腔积液就诊者3例。入院确诊时间，10 h以内确诊者3例，1～3 d内确诊者16例，1 w后确诊者4例，3个月后确诊者1例。门诊诊断为下肢深静脉血栓者仅15例(占62.5%)，误诊为其他疾病：腹痛待查1 例，低蛋白血症、慢性肾功能不全2例，左心功能不全者2例，冠心病2例，肺内感染2例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 一般性治疗 本组病例采用其他方法治疗前后均实施(1)卧床休息7～14 d;(2)抬高患肢20度～30度，利于静脉血液回流;(3)硫酸镁或芒硝、大黄外敷〔2〕;(4)患肢保暖，预防血管痉挛。

　　1.2.2 手术治疗 24例病人中,有6例病人实施手术治疗，其中1例放置滤过网3 h死于肺梗死。

　　1.2.3 溶栓治疗 本组仅有2例获得溶栓治疗：尿激酶100万U+生理盐水100 ml 静脉点滴，每日1次，30 min内滴完，10 d为1疗程。从患者肢端滴入。

　　1.2.4 抗凝治疗 本组16例实施抗凝治疗;低分子量肝素钙4 100 U每12 h皮下注射，连用7～10 d。动态测定凝血酶原时间，超过正常1倍时停用〔3〕。

　　1.2.5 祛聚治疗 手术、溶栓及抗凝治疗均联合应用祛聚治疗。(1)低分子右旋糖酐500 ml+复方丹参注射液10～20 ml静脉点滴每日1次，10 d为1个疗程。(2)口服华法灵钠，第1天每次5 mg，每天3次;第2天每次5 mg，每天2次;第3天开始每次2.5 mg或5 mg，每日1次，每周2次测定凝血酶原时间，国际标准化比值(INR)在2～3之间、凝血酶原时间是正常测定值的1.5～2.5倍为标准〔4〕。(3)小剂量阿司匹林每次100 mg，每日1次口服，起到预防治疗作用。(4)罂粟碱30 mg，3次/日肌注，5～7 d为1个疗程。

　　1.2.6 其他治疗 如合并感染者配合抗生素静脉滴注。恢复期指导病人适当锻炼，有计划离床活动，患肢穿弹力绷带或弹力袜等。

　　2 结 果

　　经过上述治疗随访6个月，24例病人中，手术治疗6例，除1例术后3 h死于肺栓塞(PE)外，全部治愈。2例经融栓治疗后治愈。16例抗凝治疗后有4例并发下肢水肿后遗症，有3例并发PE者，均死亡。

　　3 讨 论

　　Couins报道，根据北美每年60万例住院患者统计，尸检中发现有下肢DVT者占72%，DVT的复发率也很高，首次患DVT 5年内合并其他部位栓塞病死率为2%。DVT常见于以下3个部位：(1)下肢肌肉小静脉丛;(2)髂股静脉;(3)腋静脉锁骨下静脉。下肢DVT的主要原因为血流缓慢，血液高凝状态，静脉壁受损。右髂动脉横跨左髂静脉是左下肢多发病的解剖学因素。因此，对高龄、肥胖、大手术后尤其是盆腔手术后、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、长期卧床、瘫痪等病人应严密观察。如病人出现下肢水肿、疼痛或伴有凹陷性水肿、活动受限、瘀血、静脉曲张时，提示有可能发生DTV。DVT的临床诊断主要依据血管超声。超声血管无血流或者不可压迫高度提示DVT。血管超声诊断近端DVT的敏感性和特异性非常高，而实验室中D二聚体的检测虽然不能确立诊断，但D二聚体阴性可以基本排除急性血栓形成〔5〕。

　　本组病例中,左下肢静脉血栓形成16例,占66.7%，经彩色多普勒诊断栓塞多发部位与文献报道相符。对于DVT患者，采用何种治疗方法更好些，目前仍有争议。溶栓及抗凝迄今仍是治疗DVT的主要方法，关键在于早诊断早治疗〔6〕。运用尿激酶溶栓治疗是目前比较成熟的方法。尿激酶是一种胰蛋白酶，可直接作用于纤溶酶原，使它转变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解。遗憾的是本组仅有2例实行了溶栓治疗(全部治愈)，说明70岁以上的老年病人，在早发现、早诊断方面尚有一定的难度。因此，DVT一旦确诊，须绝对卧床休息，在无禁忌证的情况下，应早期立即进行溶栓或抗凝治疗。否则会进一步加剧基础疾病，影响愈后。

　　70%～80%的DVT不伴下肢肿胀，下肢手术或者创伤后腿部肿胀往往被认为是手术引起。而老年人往往被认为是低蛋白血症或心、肾功能不全等。对单侧下肢肿胀和不适，一旦发现应警惕发生DVT的可能。

　　老年人PE是常见多发病，往往与其他疾病并存，临床表现不典型，病情复杂，轻重悬殊，加之人们对其认识不足，目前国内PE的误诊和漏诊率极高，应引起高度重视〔7〕。突然出现不明原因或者难以解释的呼吸困难、呼吸和心率增快，尤其在活动后，严重PE出现晕厥甚至发生猝死。一旦明确PE，只要没有禁忌证，均应采用抗凝治疗。尽管其危险性比较大，也应当积极治疗。抗凝治疗可减少纤溶系统执行功能中的阻力，最终降低血栓栓塞负荷，可提高有症状的PE患者的生存率。本组病例中有3例确诊为PE，其年龄组均在85岁以上，虽然实施了抗凝治疗，但由于高龄，身体状态欠佳，均死亡，本组病例经6个月的随访，16例完全治愈，占86.6%，4例下肢仍有不同程度水肿。

　　【参考文献】

　　1 张 强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗〔J〕.中国实用外科杂志，2001;21(5)：2636.

　　2 荣文平.中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成32例〔J〕.山东中医杂志，2002;21(4)：2278.

　　3 季平英,吕 娥,李 蕊,等.低分子量肝素治疗下肢深静脉血栓形成效果评价〔J〕.临床医学,2005;25(6):723.

　　4 熊久兰,冯亮飞.老年人肺血栓栓塞症45例临床诊治体会〔J〕.中国综合临床,2007;23(2):1456.

　　5 高洪国,张 颖,崔 颖,等.DIC、DVT、PE患者血浆D二聚体测定的意义〔J〕.血栓与止血学,2006;12(3):1267.

　　6 张培华.临床血管外科学〔M〕.北京：科学出版社，2003：501.

　　7 冯 璞.肺动脉栓塞早期误诊14例原因分析〔J〕.中国全科医学,2006;20(10):2967.