腹腔镜在诊治小肠肿瘤中的应用

　　作者：白剑峰,孙跃明,傅赞,陆文熊,石毅　　作者单位：南京医科大学第一附属医院，江苏 南京

　　【摘要】目的探讨腹腔镜诊治小肠肿瘤的临床价值。方法：回顾分析18例小肠肿瘤患者的诊治过程中B超、CT、小肠镜、腹腔镜所起的作用，并对手术方法的选择进行分析。结果：16例术前诊断为小肠肿瘤的患者均经腹腔镜证实，2例术前检查未能确诊者亦在腹腔镜下发现病灶并得到了相应治疗，无一例出现并发症，患者恢复良好。结论：腹腔镜能明确小肠肿瘤的诊断，而且腹腔镜小肠肿瘤切除术安全可靠，患者创伤小，肠功能恢复快。

　　【关键词】 小肠肿瘤,腹腔镜术,诊断,治疗结果

　　The application of laparoscopy in intestinal tumor BAI Jianfeng,SUN Yueming,FU Zan,et al.Dept.of Minimally Invasive Surgery,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the clinical use of laparoscopy in diagnosis and treatment of small intestinal tumors.Methods:The effect of B ultrasonography,CT,enteroscopy and laparoscopy were evaluated restrospectively in treatment of 18 patients with small intestinal tumors.Results:Sixteen cases diagnosed by traditional methods preoperatively were confirmed during laparoscopy operation.Two cases that could not be diagnosed preoperatively were also detected and treated by laparoscopy.Conclusions:Small intestinal tumors can be diagnosed accurately by laparoscopy and it is a safe,effective and less invasive for laparoscopic intestinal resection.

　　【Key words】 Intestinal neoplasms;Laparoscopy;Diagnosis;Treatment outcome

　　小肠占胃肠道全长的70%～80%，小肠肿瘤的发病率不高，仅占胃肠道肿瘤的5%，因此，小肠肿瘤的诊治未能引起足够的重视。目前，小肠肿瘤的诊断仍甚困难。常规内镜检查仅能发现胃、十二指肠和结直肠病变。双气囊小肠镜、胶囊肠镜的出现大大提高了术前诊断率，但此项技术的普及率很低，且不能发现位于小肠腔外的疾病，临床应用受到限制。腹腔镜探查不仅可以发现小肠肿瘤，而且能同时行手术切除。现回顾分析我院腹腔镜诊治18例小肠肿瘤患者的临床资料，并探讨腹腔镜诊治小肠肿瘤的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2004年5月至2008年2月我们对18例经检查初步诊断为小肠肿瘤的患者施行了腹腔镜探查和手术。其中男8例，女10例;平均49岁(18～71岁);病变位于空肠13例，回肠5例。9例以消化道出血就诊，6例以呕吐、腹痛、腹胀等梗阻症状就诊，3例以不明原因的低热、乏力、体重减轻就诊。18例患者术前均依次行腹部超声、CT、小肠造影、推进式小肠镜检查和胶囊肠镜检查。

　　1.2 腹腔镜探查和手术 患者全身麻醉。取腿低截石位，探查时术者位于患者两腿之间。脐下穿刺建立气腹，置入30°腹腔镜，左、右麦氏点各穿刺5mm Trocar，首先探查肝脏、胆囊、胃、十二指肠、脾脏、网膜、大肠、盆腔。然后用无损伤钳抓持小肠，自屈氏韧带或回盲部顺序探查至小肠另一端，注意调整患者体位以暴露小肠。探查时要注意肠系膜和肠腔外的肿瘤，发现肠壁僵硬、蠕动性差时应用腹腔镜肠钳轻触病变，必要时轻夹肠管，感受肠壁变化，以免遗漏肠腔内肿瘤。发现病变后根据术式变换术者站位，必要时增加戳孔或辅助切口。

　　2 结 果

　　2.1 术前诊断结果 腹部超声检查：18例均行此项检查，仅1例发现腹部肿瘤(5.6%);CT：18例均行此项检查，9例发现腹部肿瘤(50%);小肠造影：超声和CT检查未发现异常的9例行小肠造影，4例发现小肠肿瘤(44.4%);推进式小肠镜：上述3项检查阴性的5例行此项检查，2例发现空肠肿瘤(40%);胶囊肠镜检查：上述4项检查阴性的3例行此项检查，1例发现回肠肿瘤(33%)。经上述检查后，18例患者中16例(88.9%)确诊小肠肿瘤。2例患者胃镜、结肠镜排除了相关疾病，但1例有消化道出血，CEA明显升高，1例体重短期内下降明显，伴有低热和乏力，均高度怀疑小肠肿瘤，遂行腹腔镜探查术。

　　2.2 腹腔镜探查和手术结果 18例患者均成功施行了腹腔镜探查和手术。12例患者施行了腹腔镜辅助局部肠段和相应肠系膜切除术;1例小肠腺癌和1例间质瘤因肿块靠近屈氏韧带，考虑到难以经辅助切口提出体外，行完全腹腔镜切除和吻合术;2例小肠管状腺瘤、2例平滑肌瘤行完全腹腔镜小肠肿瘤楔行切除术。手术时间(82.4±44.8)min(30～180min)，术中出血(40.2±26.4)ml(20～150ml)，辅助切口长度平均4cm。术后住院(5.1±2.3)d(3～10d)。术后随访3～25个月，无肿瘤复发及其他并发症发生。

　　3 讨 论

　　3.1 腹腔镜诊断小肠肿瘤 原发小肠肿瘤发生率低，误诊率可达57.1%～65.5%[1]。小肠病变目前仍是内镜检查的盲区，应用胃镜和结肠镜可以发现胃、十二指肠和大肠病变，但诊断小肠肿瘤等病变甚为困难。推进式小肠镜仅能发现屈氏韧带下50～80cm的上段空肠，仍有相当长的小肠盲区[2]。最新的胶囊肠镜和双气囊小肠镜可以检查全部小肠，但普及率低，也无法发现肠腔外生长的肿瘤。腹腔镜能从小肠腔外对全部小肠进行探查，不仅可以明确诊断，而且可以同时施术。即使探查结果阴性，患者所受到的创伤也远远小于传统的剖腹探查术。本组怀疑小肠肿瘤的2例患者行腹腔镜探查，成功发现了病变并实施了相应手术。因此，腹腔镜用于诊治小肠疾病具有重要意义。

　　3.2 腹腔镜小肠肿瘤切除术的注意事项 肿瘤体积较小、周围粘连不严重的良性小肠病变实施完全腹腔镜下小肠局部切除术，手术操作简单、时间短、创伤小，微创效果显著[3]。需行小肠切除的患者，我们主张在腹腔镜下先用布带结扎病灶两端小肠，然后完成小肠系膜的游离结扎，根据肿瘤部位选择辅助腹壁切口约4cm，塑料保护套保护好切口，再将肿瘤提出腹壁外行肠段切除和吻合术，不必强求完全腹腔镜下小肠切除。完全腹腔镜小肠切除和吻合术要求高，费时费力，手术及麻醉时间延长，患者创伤与手术费用增加，而切除的标本仍需经3cm腹壁切口取出。因此，腹腔镜辅助小肠切除术的创伤并不比完全腹腔镜手术创伤大[4]。但有些特殊病例不适合腹腔镜辅助手术，应选择中转开腹或完全腹腔镜手术。本组1例空肠腺癌距屈氏韧带仅5cm，无法提出腹壁外切除和吻合，遂行完全腹腔镜根治术，手术时间120min，出血100ml。因此，选择完全腹腔镜手术或腹腔镜辅助手术，甚至中转开腹应根据患者病变的位置、大小、病理类型等考虑，术者的腹腔镜操作熟练程度也是重要因素。动辄中转开腹则腹腔镜技术水平难以提高，强求完全腹腔镜下操作则可引起并发症，影响患者康复，远离了微创的宗旨。腹腔镜小肠恶性肿瘤切除术亦必须遵循开腹手术中的无瘤原则，不能以牺牲根治的效果为代价。术中要尽量减少挤压肿瘤;穿刺器固定在腹壁上，避免滑动而增加切口肿瘤种植的几率;注意保护辅助切口;排尽气腹后方可拔出穿刺器，防止烟囱效应。

　　3.3 腹腔镜小肠手术的评价 本组18例手术均在完全腹腔镜或腹腔镜辅助下完成，未发生与腹腔镜手术相关的并发症，安全性与传统开腹手术相当。患者创伤小，康复快是其显著优势。对于小肠病变来说，腹腔镜手术既可完成病灶的探查，又可施行根治性治疗，同时具备创伤小的优点，因而值得推广。这一结论与以往报告一致[5]。

　　【参考文献】

　　[1] 邱云峰,许世吾,陈晓军,等.原发性小肠肿瘤的诊断与治疗：附58例报告[J].中国普通外科杂志,2003,12(4):255.

　　[2] 陈桂荣,高同胜，潘雪，等.超长电子小肠镜检查32例报告[J].中华消化内镜杂志,1999,16(3):173.

　　[3] 胡伟国,马君俊,陆爱国,等.腹腔镜对小肠肿瘤的诊断与治疗[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):395.

　　[4] 柯重伟,郑成竹,仇明,等.腹腔镜辅助下小肠切除术的临床应用[J].中华普通外科杂志,2001,16(4):250.

　　[5] 杜晓辉,田文,孔庆龙,等.腹腔镜辅助下小肠部分切除术应用探讨[J].临床外科杂志,2007,15(2):9596.