三维适形后程加速超分割联合PF方案诱导同期化疗治疗中晚期
发表时间：2011-08-23 浏览次数：473次
作者：王万伟,于长华,宋亚颀,万一元 作者单位：1.南京医科大学附属淮安市第一医院放疗科,江苏淮安;2.南京医科大学附属淮安市第一医院肿瘤科
【摘要】 目的 评估三维适形并后程加速超分割联合PF方案同期放化疗治疗中晚期食管癌的临床疗效。方法 病理证实的中晚期食管癌65例随机分为单放组33例和放化组32例;放疗均采用6/15MV-X线外照射。各组放疗前2/3疗程常规放疗1.8 Gy/次，5次/周，共40 Gy，后1/3疗程改用加速超分割治疗，1.5 Gy/次，2次/天，间隔6 h以上，全疗程总剂量70 Gy;放化组配合PF方案化疗，治疗结束后，按照食管癌诊治规范标准，比较两组疗效，第1、2、3年生存率及毒副反应。结果 单放组CR 36.4%，PR 54.5%，1、2、3年生存率分别为39.4%、30.3%、24.2%;放化组CR 43.8%，PR 53.1%，1、2、3年生存率分别为68.8%、56.3%、50.0%，两者近期疗效无统计学差异(P>0.05)，放化组生存率显著高于单放组(P<0.05);局部毒副作用两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，放化组全身毒副作用高于单放组(P<0.05)。结论 三维适形后程加速超分割联合PF方案治疗能明显提高中晚期食管癌的1、2、3年生存率，且不增加局部毒副反应。
【关键词】 三维适形;后程加速超分割放疗;PF方案;食管癌
A clinical study of concurrent chemoradiotherapy with 3D-CRT late-course hyperfractionated accelerated radiation therapy plus the DF project induction for intermediate and advanced esophageal carcinoma WANG Wanwei1，YU Changhua1， SONG Yaqi1，WAN Yiyuan2 (1. Department of Radiotherapy, Affiliated Huai′an First Hospital of Nanjing Medical University, Huai′an, Jiangsu 223001, China; 2. Department of Oncology, Affiliated Huai′an First Hospital of Nanjing Medical University) Abstract：Objective To evaluate the clinical effects of concurrent chemoradiotherapy with 3D-CRT late-course hyperfractionated accelerated radiation therapy (LCAHF) plus the prognostic factors (PF) project induction on intermediate and advanced esophageal carcinoma. Methods 65 patients pathologically confirmed as having intermediate or advanced esophageal carcinoma were randomly allocated into two groups (33 in radiotherapy group and 32 in complex or chemoradiotherapy group). All patients were given external beam radiation of 6/15 MV X-ray. During the first two-thirds of the course, the patients received a routine dose of 1.8 Gy per fraction, five times per week, at a dosage of 40 Gy in both groups. For the one-thid that followed, LCAHF was given at a dose of 1.5 Gy, twice daily, at an interval of more than 6 hours, with the total dosage of 70 Gy. In complex group, chemotherapy regimen was combined with DF project. At the end of treatment, the efficiency, respective survival rates of 1, 2 and 3 years, toxicity as well as side effects between the two groups were compared, based on Guidelines for Diagnosis and Treatment of Esophageal Carcinomas. Results In the radiotherapy group, CR was 36.4% and PR was 54.5%, and in the complex group, CR was 43.8% and PR was 53.1%, respectively. The 1-, 2-, 3-year survival rates were 39.4%, 30.3%, 24.2% in the radiotherapy group and 68.8%, 56.3%, 50.0% in the complex group, respectively (P<0.05). The difference between the regional toxicity and side effects in the two groups were not statistically significant (P>0.05), while in the complex group, the regional toxicity and side effects were higher than in the radiotherapy group (P<0.05). Conclusions 3D-CRT with LCAHF plus PF project chemotherapy can remarkably promote the 1-2-3-year survival rates of intermediate and advanced esophageal carcinoma patients without increasing regional toxicity and side effects and is was worthy of clinical generalization.
Key words：3D-CRT; LCAHF; PF project; esophageal carcinoma
随着三维适形放疗和后程加速超分割放疗技术的不断成熟与推广，中晚期食管癌患者的单纯放射治疗的局控率和生存率均有了明显的提高。但长期疗效观察其远处转移和淋巴结转移的比例明显增加。近年来，有人提出运用放化疗结合的综合治疗有望提高其疗效[1]。为此，我科于2003年底至2006年11月对65例中晚期食管癌患者进行了同步放化疗和单纯三维适形并后程加速超分割放射治疗的随机对照研究，现将研究结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 入组条件 食管鳞癌，年龄≤72岁，卡氏评分>70分，能进半流食，食管病灶长度≤10 cm，无淋巴结及远处转移证据(锁骨上及纵隔淋巴结转移除外)，肝肾功能正常;食管钡餐无穿孔、出血征象，估计手术切除困难的中晚期患者。剔除标准：治疗过程中出现远处转移，其他内科疾病导致治疗计划不能按期完成。临床分期采用1997年UICC分期标准。
1.2 分组方法 随机分为：单纯后程超分割组(单放组)33例，单纯后程超分割+PF方案化疗组(放化组)32例。
1.3 治疗方法 采用西门子电子直线加速器 PRIMUS治疗,6/15MV-X，SAD100 cm，适形后程超分割组放疗方法包括以下5个步骤：①制作放疗体位固定装置。患者仰卧于体模中，双手上举交叉置于额部。②放疗计划CT扫描。患者在真空体模固定下做治疗体位CT扫描;并在患者体表画上标记图像经数字化传输，三维重建进入三维适形治疗计划系统。③三维适形放疗计划设计。根据食管钡餐造影和纤维食管镜显示病变长度以及CT显示的外侵深度范围，同时包括纵隔内肿大淋巴结均定义为密集肿瘤区(GTV);常规分割阶段GTV上、下外放约4 cm，前后、左右外放0.5～1.0 cm作为计划靶区(PTV)，总剂量(DT)：41.4 Gy/23次;加速分割阶段GTV上下外放约2.0 cm，前后、左右外放0.5～1.0 cm作为PTV，4野照射均避开脊髓。1.5 Gy/次,2次/d,间隔6 h以上，DT：65.4 Gy/40次，6.2周完成。2次TPS计划融合后评估超过20 Gy剂量的肺体积(V20)<25%，脊髓受量不超过45 Gy。⑤模拟机位置验证。患者用体模固定装置，按照三维放疗计划系统(3DTPS)设定的照射野在模拟机与计划系统(TPS)的数字重建的射线影像(DRR)进行比较，如不能符合，则要分析原因，予以改正。
放化组的放疗步骤同单放组，PTV以化疗后X线及CT所见病灶外放,外放标准同单放组。
1.4 化疗方法 分别于放射治疗前第1、5周，应用顺氯氨铂(DDP)30 mg/m2，d1-3，氟尿嘧啶(5-Fu)0.5/m2，d1-5，亚叶酸钙(CF)0.1 g d1-5。4周为1疗程，共4～5个疗程，诱导化疗2个疗程。第9、13周化疗当日仍进行放射治疗。放疗结束后再进行1～2个疗程化疗。整个治疗过程中每周查血常规，定期检查肝肾功能，每2～3周行食管钡透一次。
1.5 近期疗效 评价标准参照万均等[2]的食管癌放射治疗后近期疗效评价标准，将放射治疗结束时的食管吞钡片检查结果分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和无缓解(NR)3级。比较2组1、2、3年生存率。
1.6 毒副反应 参照WHO有关抗癌药物毒性反应的分级标准，每周定期复查血常规，评价2组患者的白细胞下降发生率。按美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)标准评价两组患者的放射性食管炎及放射性气管损伤。
1.7 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件，采用Kaplan-Meier法计算生存率，Log rank法检验差异显著性，采用χ2检验比较构成比。检验水准：α=0.05。
2 结 果
2.1 随访 所有患者均随访至2006年12月，无失访，随访率为100%。
2.2 完成疗程情况 放化组有1例、单放组有1例因Ⅲ级食管炎而使疗程中断，经抗生素和激素等对症治疗后均在1周内恢复放疗。其余患者均按计划完成疗程。
2.3 近期疗效 见表2。2组相比无显著性差异(P>0.05)。
2.4 生存率及生存时间。放化组各年的生存率较单放组明显提高(P<0.05)。Kaplan-Meier法计算单放组和放化组平均生存时间分别为102周、160周;放化组生存时间较单放组显著提高(P<0.05)。
2.5 毒副反应 主要表现为急性放射性食管炎、放射性气管炎、血细胞下降。
3 讨 论
食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，部分食管癌患者确诊时已丧失了手术的机会，此时就需要以化疗、放疗等手段进行治疗[3]。目前普遍认为单纯使用化疗治疗食管癌并不能显著延长患者生存期;而单纯放疗尽管能一定程度上控制局部肿瘤，但其同样不能显著提高食管癌患者的生存期。虽然近年来随着放射物理和放射生物学的发展，肿瘤的放射治疗有了长足的进步，尤其是三维适形及调强放疗技术的出现，使得放射治疗对食管癌患者的疗效有了显著的提高，但局部肿瘤未控、复发、转移等多方面的原因仍严重限制了食管癌患者单纯放疗的生存率[3]。因此，采取多种治疗手段，综合治疗食管癌已经引起人们的关注，并越来越受到重视。近年来，许多报道都提出：放化疗联合治疗食管癌有着较好的疗效[4]。为此，我们进行三维适形后程加速超分割放射联合PF方案治疗中晚期食管癌与三维适形后程加速超分割放射治疗相比较的回顾性分析，研究结果显示，同期放化疗近期疗效并不明显优于单纯放射治疗(χ2=1.167，P>0.05)，但其1、2、3年生存率均明显优于单纯放射治疗(P<0.05)。我们认为：放化疗联合治疗食管癌，对患者生存率的提高主要归因于以下两方面：一方面，化疗药物顺铂、氟尿嘧啶对食管癌单药有效率高，而且还能明显改善乏氧细胞的代谢或直接杀灭乏氧细胞、抑制肿瘤亚致死性损伤和潜在致死性损伤的修复、改善氧供，增加放疗敏感性;另一方面，放疗前及放疗过程中的化疗一定程度上减小了局部肿块，这也在一定程度上缩小了后程加速超分割放射治疗的范围，减轻了后程放疗对局部组织的放射性损伤。然而，全身化疗不可避免地加重患者的全身负担，使得其全身反应(如：骨髓抑制)较单纯放疗有所升高。本实验中放化组局部放射性食管炎及放射性气管炎发生率与单放组相比并没有显著的提高;而放化组患者血细胞下降人数的比例较单放组却有着显著的升高证实了这一点。
综上所述，放化疗综合治疗比单纯放射治疗能更有效地提高食管癌患者的生存率，且不显著增加局部毒副反应;尽管其全身副反应有所增加，但所有患者经对症处理后均能耐受。由此，作者认为：用三维适形并后程加速超分割，联合PF化疗治疗中晚期食管癌，这一方案值得进一步研究与推广。
【参考文献】
[1] Zhao K, Shi XH, Jiang GL, et al.Late course accelerated hyperfractionated radiotherapy plus concurrent chemotherapy for squamous cell carcinoma of the esophagus : a phase Ⅲ randomized study [J]. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2005, 62(4):1014-1020.
[2] 万钧，肖爱勤，高淑珍，等.食管癌放疗后近期疗效评价标准--附1000例分析[J].中国放射肿瘤学，1989，3(4)：205-207.
[3] 肖泽芬.食管癌[M]∥殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学.3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002.598-620.
[4] Cooper JS， Guo MD， Herskovic A， et al.Chemoradiotherapy of locally advanced sophageal cancer：long-term follow-up of a prospective randomized trial(RTOG 85-01)[J].JAMA,1999，281(17):1623-1627.
