联合脏器切除在外科治疗贲门癌中意义的探讨

　　作者：赵锡江　　作者单位：300060 天津，天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科

　　【摘要】目的探讨联合脏器切除在外科治疗贲门癌中的意义。方法 回顾性随机分析手术切除贲门癌217例。根据能满足肿瘤切除的安全范围而进行近端胃切除186例，全胃切除31例。以肉眼观察有无侵犯及便于淋巴结清扫为标准决定联合切除的脏器。其中联合脏器切除92例，包括联合脾及胰尾切除82例，单纯脾切除10例。结果 将全部病例分为三组，即无联合脏器切除组125例，联合单纯脾切除组10例，联合胰脾切除组82例。三组的手术时间分别为3.07 h、3.09 h及3.77 h;术后住院时间分别为23.8 d、31.2 d及25.9 d;术后并发症三组差异无统计学意义(P>0.05)。联合脾切除(包括胰脾切除)92例中，切除第10组淋巴结共92枚，平均每例1枚;无联合脾切除125例中，无第10组淋巴结切除。联合腺胰切除82例，共切除第11组淋巴结107枚，平均每例1.3枚。二者差异有统计学意义。三组的生存率相似，差异无统计学意义。但在Ⅲ期联合切除组的生存率较高，而在Ⅳ期则无联合切除组的生存率较高，二者差异均无统计学意义。结论 术中难以以肉眼准确判断肿瘤周围脏器是否受累。联合脏器切除不增加贲门癌手术的并发症。联合脾及胰尾切除对清扫第10、11组淋巴结及提高生存率有积极意义，尤其对Ⅲ期的病例意义似乎更大，但联合脏器切除的原则是在确保肿瘤学根治性的前提下，最大限度地减少创伤和并发症。

　　【关键词】 贲门癌，脏器切除，外科治疗

　　Study on value of combined devisceration in surgical treatment of carcinoma of gastric cardia

　　ZHAO Xi-jiang，HUANG Jing-tao，LIU Xiang-ming，et al.Department of Esophageal Cancer，Cancer Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300060，China

　　[Abstract] Objective To research the value of combined devisceration in surgical treatment of the carcinoma of gastric cardia.Methods A total of 217 patients with carcinoma of gastric cardia who underwent a gastric cardiac resection were retrospectively randomized，among them 186 were treated with partial gastrectomy，31 with total gastrectomy and 92 patients with a combined-devisceration，including 82 were treated with splenectomy plus partial pancreatectomy，10 with splenectomy alone.Results The whole patients were divided into 3 groups，125 patients with a gastrectomy alone，10 with gastrectomy and splenectomy and 82 with gastrectomy and splenectomy plus pancreatectomy.The operation time for the three groups was 3.07 h，3.09 h and 3.77 h respectively.The length of stay in hospital was 23.8 d，31.2d and 25.9 d respectively.There was no statistical difference in the postoperative complications among these 3 groups.Gastrectomy combined with the splenectomy and (or) the pancreatectomy were performed in 92 patients and during the operation 92 lymph nodes were eliminated for group 10，averaging 1 each case.In the 125 patients without the splenectomy and elimination of lymph nodes，82 patients received gastrectomy combined with partial pancreatectomy，in which 107 lymph nodes were eliminated for group 11，averaging 1.3 each case.There was a statistical difference in the 2 groups.The survival rate was similar in the 3 groups，with no statistical difference among them.The survival rate was rather high in the stage-Ⅲ combined devisceration，and in the stage-Ⅳ without combined devisceration，the survival rate was higher than others too，but there was no statistical difference in the 2 groups.Conclusion It is difficult to determine precisely the involvement of paraneoplastic organs with eye during the operation.The combined devisceration doesn’t increase the post-operative complications in the surgical treatment for carcinoma of gastric cardia.The splenectomy combining with partial pancreatectomy has a higher survival rate and has an important significance for eliminating the lymph nodes of the group 10 and 11，especially in the stage-Ⅲ patients.The principle for combined devisceration is to maximally reduce the wound and complication with the prerequisite of radical excision in cancerology.

　　[Key words] carcinoma of gastric cardia;combined devisceration;surgical treatment

　　外科切除是治疗贲门癌的最主要和最有效的方法，但对于手术的切除范围目前尚无统一的标准和共识。本文通过回顾性分析研究，以期明确联合脏器切除在外科治疗贲门癌中的价值和意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 将原发于食管胃黏膜交界线以下2 cm范围内的癌定义为贲门癌。随机抽取天津市肿瘤医院1983年1月～1998年12月手术切除、资料完整的贲门腺癌217例，其中联合脏器切除97例，包括联合脾及胰尾切除82例，单纯脾切除10例。单纯探查术及5年内失访者不列入本研究。

　　本组217例中，男193例，女24例。年龄34～83岁，平均59岁。根据UICC胃癌标准(1997)进行分期：Ⅰa期1例(0.5%)，Ⅰb期10例(4.6%)，Ⅱ期20例(9.2%)，Ⅲa期85例(39.2%)，Ⅲb期71例(32.7%)，Ⅳ期30例(13.8%)。WHO病理分型：乳头状腺癌42例(19.4%)，管状腺癌57例(26.3%)，低分化腺癌72例(33.2%)，黏液腺癌26例(12.0%)，黏液细胞癌19例(8.8%)，腺鳞癌1例(0.5%)。

　　术中肉眼观察侵及周围器官51例(23.5%)，其中侵犯胰腺29例(13.4%)，侵犯膈肌17例(6.9%)，侵犯小网膜3例，侵犯肠系膜、左肾上腺、对侧胸膜及脾转移各1例。

　　1.2 方法 依据能满足肿瘤切除的安全范围决定行近端胃切除或全胃切除;胃近端切除186例，全胃切除31例。以肉眼观察有无侵犯及便于淋巴结清扫为标准决定联合切除的脏器。

　　2 结果

　　将全部病例分为无联合脏器切除(125例)、联合单纯脾切除(10例)和联合胰脾切除(82例)三组。联合胰脾切除组中目测侵犯9例，其中2例术后病理学证实有胰腺被膜侵犯;全组92例脾标本中仅1例病理学证实有肿瘤转移。三组手术时间分别为3.07 h、3.09 h及3.77 h;术后住院时间分别为23.8 d、31.2 d及25.9 d。三组术后并发症差异无统计学意义。脾胰联合切除组术后发生膈下脓肿1例，无胰漏、急性胰腺炎及术后糖尿病发生。

　　全组中联合脾切除(包括胰脾切除)的92例中，切除第10组淋巴结共92枚，平均每例1枚;无联合脾切除125例，无第10组淋巴结切除。联合胰脾切除者切除第11组淋巴结共107枚，平均每例1.3枚。二者差异有统计学意义。

　　全组病例中无联合切除、联合脾切除及联合胰脾切除三组的生存率相似，无统计学意义(表1)。将病例较多的无联合切除组及联合胰脾切除组再按期别分层后进行比较，分析病例较集中的Ⅲ期和Ⅳ期的生存状况显示，在Ⅲ期联合切除组的生存率较高，而在Ⅳ期则无联合切除组的生存率较高，但二者差异无统计学意义(表2、表3)。表1 各种联合脏器切除术的术后生存率 表2 Ⅲ期病例的术后生存率 表3 Ⅳ期病例的术后生存率

　　3 讨论

　　贲门癌手术中联合脏器切除的原因：一是贲门癌直接侵犯邻近脏器如胰、肝、结肠系膜或结肠本身，只有施行受累脏器的全部或部分切除才能达到根治的要求[1];二是为了便于清扫区域淋巴结，主要涉及第10组和第11组两组淋巴结和胰、脾两个器官。

　　贲门癌周围邻近器官是否真正被侵犯有时难以判断，全面了解邻近脏器总的侵犯几率及目测判断的正确性，有助于为脏器联合切除的必要性及术式的选择提供决策依据。Qin等[2]报道的439例胃癌手术病例中，只有25例(5.7%)直接侵犯胰腺，10例(2.3%)直接侵犯脾脏;22例胰脾联合切除的标本中，仅4例(18.2%)侵犯胰腺被膜，2例侵犯浅表实质，而无胰脾内淋巴结转移。Qkajima等[3]报道肉眼判断的胰腺侵犯中有34.3%仅为纤维性粘连，25%只侵犯被膜，21.9%侵犯浅表实质。Monig等[4]在112例胃癌中仅发现2例脾脏受侵且均为Ⅳ期病例。全国胃癌病理协作组[5]对晚期死亡病例尸检研究显示胰腺侵犯占18.6%，脾脏侵犯只占7.2%。Piso等[6]认为在术中难以鉴别胰腺侵犯和炎性反应，怀疑胰腺侵犯的病例中只有39%术后得到病理学证实。本组目测怀疑胰腺侵犯的共有29例(13.4%)，其中14例未行胰腺切除而被定为姑息手术，9例行联合胰体尾切除，占全部82例胰体尾联合切除的11%，其中仅有2例(22.2%)病理证实有胰腺被膜受侵，无胰腺实质受侵病例。全组联合脾切除共92例(包括胰脾联合切除82例)，仅1例(1.0%)病理检查发现脾转移。

　　一般认为第10、11组淋巴结(脾门、脾动脉淋巴结)虽为第二站淋巴结，但其转移率较高。林言箴[7]报道贲门癌该两组淋巴结的转移率分别为20%和30%。汤济生[8]则报道为24%和30%。Okajima等[3]报道为15.5%和12.1%。Sakaguchi等[9]报道为24%。这基本上反映了这两组淋巴结的转移情况。但1983年全国胃癌病理协作组[5]的尸检研究显示贲门胃底癌脾门淋巴结转移率只有3.4%。贲门癌胰脾区淋巴结转移具有一定的临床特征。汤济生[8]认为贲门癌有浆膜侵犯、瘤体>3 cm、Borrmann Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型及低分化腺癌较易发生第10、11组淋巴结转移。Sakaguchi等[9]认为瘤体较大(>4 cm)、病变较深(T3、T4及有浆膜改变的T2)及浸润型病变易发生该两组淋巴结转移。掌握这些临床特征，可以为胰脾联合切除指征的认定提供参考。本组病例中脾切除对第10组淋巴结以及胰体尾切除对第11组淋巴结清除的作用非常明显，无脾胰体尾切除的病例中该两组淋巴结的清除数为0。不行脾胰联合切除就不能清除脾门及脾动脉淋巴结。

　　在根治性方面，联合脾胰切除也显示出较好的效果。黄昌明等[10]发现对Ⅲ期患者联合切除组5、10年生存率分别提高了14.2%和15.9%;对Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期结果相似，无统计学意义。他认为对已浸润浆膜或第二站淋巴结有转移的Ⅲ期患者应行扩大根治术。林言箴[7]也认为Ⅰ期病变的转移多局限于胃旁淋巴结，绝大多数无周围脏器的侵犯和远处转移，只需行胃旁淋巴结的清扫;Ⅳ期病变多有远处转移，扩大切除已无济于事，宜酌情选择较简单的手术;Ⅱ、Ⅲ期病变应争取施行扩大根治术。王德元等[11]研究认为联合切除组对Ⅲ期淋巴结阳性者疗效确优。本组病例中虽然无联合切除、联合脾切除及联合胰脾切除三组的生存率相似，但将无联合切除组和联合胰脾切除组再按期分层分析发现，在Ⅲ期联合切除组的生存率较高，而在Ⅳ期则无联合切除组的生存率较高，但两者差异无统计学意义。

　　通常肿瘤直接侵犯胰脾被认为是实施联合胰脾切除的绝对指征，但这种侵犯相对较少，大部分胰脾联合切除的出发点是为清扫第10、11组淋巴结。林言箴[7]认为从胚胎解剖学观点看，正确地于胰头、体交界处切断胰腺并将胰体尾、脾脏及胃整块切除，既符合胚胎解剖学概念，又能保证10、11组淋巴结整块彻底切除，也有助于腹腔动脉干及其主要分支旁淋巴结的清除。胰脾联合切除也会带来一些相应的并发症：如胰漏、急性胰腺炎、膈下脓肿及术后糖尿病等[2]。王德元等[11]报道联合/不联合胰脾切除的并发症发生率为21.5%/15.8%，死亡率为12.5%/5.5%;黄昌明等[10]报道为14.1%/11.1%和4.6%/3.9%。本组胰脾联合切除术后发生膈下脓肿1例，无胰漏、急性胰腺炎和术后糖尿病发生。另外，对脾脏的切除要从肿瘤生物学特征及机体抗肿瘤作用两个方面加以权衡[12]。

　　Maruyama等[13]于1979年提出了保胰手术，在不进行胰腺实质和脾静脉解剖情况下可完整切除相关的脂肪淋巴结组织。他完成了299例这种手术，其手术死亡率为0.3%，院内死亡率为1.6%，并发症19.6%;Ⅱ、Ⅲ期病变的5年生存率分别达到了70.5%和54.1%。Hiroshi等[14]对切胰手术和保胰手术进行了随机分组研究，显示两组的淋巴结切除数分别为4.6枚和4.1枚，失血量为994 ml和904 ml，胰漏发生率为16%和13%;术后糖尿病和糖耐量异常在切胰组为6%及33%，而保胰组均正常;5年生存率分别为80%及76%。他认为保胰手术在安全性及糖耐量方面均优于切胰组。Qin等[2]对63例胃癌进行了保留胰脾并行功能性淋巴结清扫(包括第10、11组)，并与联合胰脾切除组进行对比，该组手术无术后并发症、糖尿病及死亡，术后5、10年生存率达57.5%和52%，尤其对Ⅱ、Ⅲa期病例的疗效显著改善。

　　关于脾切除，Sakaguchi等[9]提出应根据脾门淋巴结转移的可能性选择联合脾切除术，他认为对T3、T4及有浆膜改变的T2病变应进行联合脾切除术，对病灶<4 cm的大多数病例，可保留脾脏。

　　总之，贲门癌的联合脏器切除的原则是在确保肿瘤学根治性的前提下，最大限度地减少创伤及并发症。

　　【参考文献】

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