膀胱肿瘤经尿道切除术后复发相关因素分析

　　作者：董秉政，陈家存，孙晓青，温儒民，顾 骧，陈仁富，郑骏年

　　【关键词】 膀胱肿瘤，经尿道膀胱肿瘤切除术，复发

　　摘要 :目的 分析经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-Bt)后影响膀胱肿瘤复发的相关因素。 方法 应用Logistic回归方法和COX比例风险模型，对126例行TUR-Bt术的膀胱肿瘤患者的一般情况和临床特征等17项指标与复发时间进行统计分析，并绘制Kaplan-Meier复发风险曲线。 结果 肿瘤基底(Hr=2.825)、肿瘤分期(Hr=2.223)、肿瘤数目(Hr=2.203)和术后膀胱灌注化疗(Hr=0.465)是与TUR-Bt术后肿瘤复发显著相关的因素。 结论 评价TUR-Bt术后膀胱肿瘤复发情况可参考上述4个因素。

　　The recurrence risk factors of bladder tumor in patients after transurethral resection

　　DONG Bing-zheng，CHEN Jia-cun，SUN Xiao-qing，et al

　　(Department of Urology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu221002，China)

　　Abstract:Objective To study the recurrence-related factors in patients who have undergone transurethral resection of bladder tumor(TUR-Bt).Methods An analysis on recurrence-related factors was made by logistic regression model analys-is and Cox proportional hazard model analysis in126patients having undergone TUR-Bt from1993to2003.The factors includ-ed clinical and pathologic figures.Kaplan-Meier recurrent risk curves were finally constructed.Results The recurrence-re-lated factors were found to be:tumor base(Hr=2.825)，tumor stage(Hr=2.223)，tumor number(Hr=2.203)and intra-vesical chemotherapeutic instillations(Hr=0.465).Conclusion The four factors should be considered to estimate the progno-sis in patients after TUR-Bt.

　　Key words:bladder neoplasms;transurethral resection of bladder tumor;recurrence

　　经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TUR-Bt)因具有损伤小、术后恢复快、不会造成肿瘤腹壁种植、反复手术也不增加难度等特点，近年来成为膀胱肿瘤治疗的重要手段。我们通过对临床病例的回顾性分析，以复发作为评价预后的主要指标，试图对TUR-Bt术在膀胱肿瘤治疗中的价值作出较为准确的评价，并探讨术后影响术后复发的相关因素。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象 搜集整理徐州医学院附属医院1993年1月―2003年12月间经TUR-Bt治疗的膀 胱肿瘤患者病例资料，资料齐全者共126例。男102 例，女24例;首次发病年龄20～86岁，平均59岁;复发58例，共复发88例次，未复发68例。随访时间至少18个月。至随访结束时，复发次数最高者为5次，均经TUR-Bt治疗。

　　1.2 方法 对患者入院时和随访情况一共17项指标进行分析。将各指标进行量化以便于计算机处理(表1)。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行分析，P<0.05为有显著性差异。首先行单因素Logis-tic回归分析，再将有显著性差异的指标纳入多因素COX比例风险模型。对多因素下显著相关的各因素分别绘制Kaplan-Meier复发风险曲线，比较不同情况下肿瘤复发风险的大小。表1 分析指标量化

　　2 结 果

　　2.1 肿瘤复发情况 本组患者共126例，复发58例，共88例次，未复发者68例。其中移行细胞癌123例，复发57例。经过TUR-Bt术后，不同病理分级临床分期肿瘤复发情况为:G137.2%(32.86)、G264.9%(24.37)、G31.3例，Tis无复发、T134.5% (30.87)、T278.1%(25.32)、T32.4例、T41.2例。

　　2.2 单因素与肿瘤复发的相关关系 在Logistic回归分析中，吸烟史、肿瘤数目、肿瘤位置、肿瘤基底、病理分级、临床分期以及术后膀胱灌注化疗这7个指标经χ 2 检验，P<0.01，与复发显著相关。另外，我们发现，年龄在肿瘤复发中虽然没有统计学意义(P=0.068)，但随着年龄的增高，复发有增加的趋势;而在超过70岁以后，复发率并没有明显增加，考虑系患者年龄过高，非肿瘤死亡率也随之增高的原因所致。

　　2.3 多因素与肿瘤复发的相关关系 经单因素Lo-gistic回归分析后，将有显著性差异的指标纳入多因素COX比例风险模型，得出肿瘤数目、肿瘤基底、临床分期和术后膀胱灌注化疗4项与肿瘤复发有显著相关性(表2)。其中术后膀胱灌注化疗为有利因素，可以使复发风险下降46.5%;其他3项为不利因素，可以使复发风险相对增高。多发性肿瘤复发风险比单发者高1.203倍，肿瘤基底宽比窄者高1.825倍，高临床分期者比低分期者高1.223倍。 表2 TUR-Bt多因素COX比例风险模型分析参数值

　　3 讨 论

　　经尿道切除膀胱肿瘤扩展了膀胱肿瘤的治疗手段，因TUR-Bt具有对患者损伤小、术后恢复快、不会造成肿瘤腹壁种植、反复手术也不增加难度等优点，近年来成为膀胱肿瘤治疗的重要手段[1] 。但是膀胱肿瘤具有易复发的特点，所以TUR-Bt术后肿瘤复发的情况成了评估该术式价值的重要指标。

　　本组资料分析结果显示，肿瘤基底大小是影响TUR-Bt术后复发最主要的因素。原因可能系肿瘤基底大小与肿瘤浸润深度呈正比关系，对于基底大、浸润深的肿瘤，手术时局部已存在肿瘤细胞浸润或扩散，为肿瘤的复发埋下隐患。因此，对于基底部比较宽的肿瘤，我们的界定标准是肿瘤基底直径超过瘤体直径的2.3，不建议做TUR-Bt术。

　　肿瘤病理分级和临床分期一直被认为是肿瘤复发的危险因素[2-3] 。但本组资料分析结果显示，在单因素分析中肿瘤病理分级对复发有贡献，多因素综合分析后，这种贡献作用被屏蔽掉了;而分期在综合分析中仍是影响复发的主要因素。从资料分析结果可以看出，影响TUR-Bt术后复发的是肿瘤浸润深浅的程度，而和肿瘤分化等级没有明显关系。这也提示，电切手术仅适合表浅性肿瘤;预防复发、改善预后的重要措施就是早期治疗。

　　本组资料显示，多发性肿瘤更容易复发，是影响复发的重要危险因素，这与Rodriguez-Alonso等[4] 的报道相符，体现了膀胱肿瘤多中心发病的特征。虽然要求术者在手术中对可疑癌灶予以电灼，但多发性肿瘤术后复发仍提示膀胱黏膜有肉眼看不到的微小癌灶或准癌灶。在这方面人们做了很大努力，术中向膀胱腔内灌注各种抗癌药物等，但这些处理并未能明显延长多发性肿瘤术后无瘤间歇期[5-6] ，所以在提高疗效、减少复发方面，还有必要开拓新的治疗方法。

　　手术作为膀胱肿瘤综合治疗中的主要方法，也只能起到消除肿瘤的作用，要达到预防复发、延缓肿瘤进展，目前认为膀胱腔内灌注化疗药物是最有效的方法[7-8] ，本组资料分析也证实了这种论断，术后 膀胱灌注化疗可使肿瘤复发风险下降46.5%。但 我们同时也看到，在行灌注化疗的患者中，仍有39.1%复发，考虑肿瘤在发生发展过程中，可能产生了多药耐药性，使其逃避了外界施与的杀伤性作用，这种现象和机制还有待进一步研究和解决。

　　通过对上述资料的回顾性分析，我们认为，在全面评估膀胱肿瘤患者TUR-Bt术后的复发风险时，可参考上述4个因素;TUR-Bt术适合于低分期、分级的膀胱移行细胞癌患者，对部分年老及体弱或全身情况受限制的患者，也可以考虑该术式。

　　参考文献 :

　　[1] 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出 版社，2004:98-103.

　　[2] 魏 强，唐孝达，杨宇如，等.影响膀胱肿瘤术后复发的COX回归模型多因素分析[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(3):162-165.

　　[3] 王 亮，陈昭颉，王庆堂，等.血管形成与膀胱癌分级及复发相关性研究[J].西南军医，2004，6(6):1-3.

　　[4] Rodriguez-Alonso A，Pita-Fernandez S，Gonzalez-Carrero J，etal.Multivariate analysis of survival，recurrence，progression and de-velopment of metastasis inT1and T2a transitional cell bladder carcino- ma[J].Cancer，2002，94(6):1677-1684.

　　[5] Denkbas EB，zdemyr N，zturk E.Mitomycin-C-loaded alginatecarriers for bladder cancer chemotherapy[J].Bioact Compat Polym，2004，19(1):33-44.

　　[6] Schrag D，Hsieh LJ，Rabbani F，et al.Adherence to surveillanceamong patients with superficial bladder cancer[J].J Natl Cancer Inst，2003，95(8):588-597.

　　[7] Giannopoulos A，Constantinides C，Fokaeas E，et al.The immuno- modulating effect of interferon-γintravesical instillations in prevent-ing bladder cancer recurrence[J].Clin Cancer Res，2003，9(15): 5550-5558.

　　[8] Dalbagni G，Russo P，Sheinfeld J，et al.PhaseⅠtrial of intravesicalgemcitabine in bacillus Calmette-Guérin refractory transitional-cell carcinoma of the bladder[J].J Clin Oncol，2002，20(15):3193-3198.