下颌骨正中切开外旋径路治疗咽侧壁肿瘤（附2例报告）
发表时间：2011-06-16 浏览次数：433次
作者：张波，王 凯，胡季洋
【摘 要】 目的 探讨口咽肿瘤的治疗和手术入路的选择。 方法 采用下颌骨外旋径路切除复发口咽侧壁黏液样皮样癌1例。同期行颈阔肌肌皮瓣修复口咽缺损，切除咽侧壁鳞癌1例，同期行胸大肌肌皮瓣修复口咽缺损。 结果 2例患者口咽创面，颈创面及胸创面均一期愈合，分别随访2年及3年未见复发，患者吞咽及言语功能基本正常。 结论 下颌骨外旋径路切除口咽部肿瘤具有视野开阔，直视下完整切除大块肿瘤，一期修复口咽部缺损，并发症少的优点。
【关键词】 口咽肿瘤;下颌骨外旋;外科手术;外科皮瓣
口咽癌占头颈恶性肿瘤的7%左右，预后较差，过去治疗主要以放疗为主，近年来提倡手术切除加咽侧壁修补为主，术后放疗为辅的治疗原则来治疗口咽癌。我们采用下颌骨正中切开外旋径路加一期修复术治疗口咽癌2例，取得了良好的效果，报告如下。
1 病例资料
例1 患者女性，80岁。以“进食咽痛2月余”入院。患者10年前左侧下颌磨牙后区黏液表皮样癌行局部扩大切除加口内黏膜瓣转移修复术。入院时查左侧咽侧壁见2.5cm×2.0cm大小溃疡面活检示:黏液表皮样癌。行下颌骨正中切开外旋咽侧壁肿瘤切除加左颈Ⅱ、Ⅲ区淋巴结清扫，加带蒂颈阔肌肌皮瓣修复术后一期愈合。
例2 患者男性，65岁。以“左侧咽部溃烂不愈近3月”入院。入院时查左侧咽侧壁舌根部见3.0cm×3.0cm×1.0cm大小新生物，活检示:“鳞状细胞癌”。行“左下颌骨正中切开外旋肿瘤扩大切除加左颈功能性清扫术，同期行左胸大肌带蒂肌皮瓣修复，术后一期愈合。
经治疗，本组2例患者肌皮瓣均成活，口咽、颈、胸创面一期愈合，病例1随访2年病例2随访3年未见复发，患者吞咽及言语功能基本正常。
2 讨论
2.1 术式选择 口咽部由于位置深，暴露差一直是手术根治性切除主要问题。手术方法有经口内径路，适用于肿瘤较小且位置突于咽浅表。缺点是术中大血管损伤后止血难以控制，肿块大时，因残留死腔难以消灭而易继发感染，视野有限，术中肿瘤易碎，而残留复发。口外径路有颈侧颌下径路，咽侧入路[1] ，舌骨 区[2] 径路及下颌骨正中切开外旋进路，及下颌角切开 外旋入路[3] 。颈侧颌下径路，咽侧入路及舌骨区入路，虽然避免了血管及神经损伤的机率，但是缺损的修复存在着困难，下颌角切开外旋入路虽然也可很大限度地暴露肿瘤以及易于同期修复，但术后咀嚼功能影响大。下颌骨正中切开外旋具有暴露充分，可将肿块完整切除，较好暴露咽旁间隙内的颈内动脉及后组颅神经，避免损伤下足槽神经及血管，不影响下颌骨血供，有利于骨断端愈合。骨切开部位远离术后放射区，可减少放射性骨髓炎的发生。
2.2 口咽缺损修复[4] 随着各种皮瓣的应用，口咽肿瘤的切除范围扩大，我们常规在肿瘤外缘2cm处切除肿瘤，采用的颈阔肌皮瓣及胸大肌皮瓣术后效果都很好。颈阔肌带蒂肌皮瓣有着距口咽缺损部位近，操作简单创伤小，适用于高龄、体质差、不能耐受较长时间、大创伤手术的患者，对于缺损创面不太大的患者也可考虑使用，另外高龄患者颈部皮肤术后可利用空间大，且基本上不增加创面。胸大肌肌皮瓣有它的很大优势，有恒定的胸肩动脉胸肌支支配，血供丰富，成功率高，而且组织量大可提供足够的肌皮瓣，另外胸大肌瓣还可对颈侧的暴露血管起保护作用，对颈清扫术后凹陷畸形有修复作用，胸大肌肌皮瓣有良好放射治疗耐受力，有助手术后放疗。另外口咽缺损可用前臂游离皮瓣，但需要吻合血管，手术及麻醉时间延长。我们认为用何种皮瓣要视具体情况决定。
2.3 术中注意事项及并发症的预防 为了保证一期修复成功，肌皮瓣的血供是很重要的。颈阔肌肌皮瓣，缺乏知名的血管，要注意肌皮瓣蒂的宽度，注意保护喉上神经，术中勿损伤舌动脉、舌下神经、舌神经等，以免影响舌体的血供、运动，口底黏膜距舌边缘要有足够距离，以利于口底黏膜复位，肌皮瓣与黏膜切除宽深缝合，并尽量打包加压。
总之，我们体会采用下颌骨正中切开外旋径路切除口咽、鼻咽、咽旁间隙肿瘤，可保证肿瘤完整切除，同期行带蒂肌皮瓣修复口咽侧缺损[5] ，无严重并发症，且手术后吞咽，言语功能恢复良好，是可行并值得推广的方法之一。
【 参 考 文 献 】
[1] 梁 琴，迟仪鲁，张孝通.咽旁间隙肿瘤的手术治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(7):416-418.
[2] 宋西成，栾信庸，潘新良，等.舌骨区Z路切除咽和喉恶性肿瘤
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[3] 张庆泉，宋 杰，宋西成，等.下颌骨外旋咽颅底肿瘤切除术4例报告[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2004，12(2):81-83.
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【作者单位】 蚌埠医学院附属医院肿瘤康复部外三科，安徽蚌埠233000
