血浆脑钠肽在高龄老年射血分数正常心力衰竭患者中的 应用

　　作者：刘涛,何昆仑,朱兵　　作者单位：北京市，中国人民解放军总医院南楼超声科

　　【摘要】目的　探讨血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)在老年射血分数正常心力衰竭(nomal ejection fraction heart failure，NEFHF)患者中的诊断价值。方法　采集年龄大于75岁的NEFHF老年患者117例及正常老年人71例血样，检测BNP浓度，同时行心脏超声检查，比较NEFHF患者与正常人的血浆BNP浓度并作受试者工作特征曲线分析，同时分析BNP与心脏舒张功能障碍分级的关系。结果　老年NEFHF患者血浆BNP浓度显着高于正常老年人( P<0.01)，其诊断老年NEFHF的曲线下面积0.746(95%CI：0.677～0.815)，取1 500 pg/ml作为界值的灵敏度为68%，特异度为62%，血浆BNP浓度与舒张功能障碍的分级显着相关(P<0.01)。结论　血浆BNP水平在老年NEFHF患者中显着升高，具有较高的诊断价值。

　　【关键词】 射血分数正常心力衰竭;脑钠肽;高龄老人

　　【Abstract】　Objective　To investigate the diagnostic value of plasma brain natriuretic peptide (BNP) in senile patients with normal eject fraction heart failure (NEFHF).Methods　The blood samples in 117 senile patients (age >75 years) with NEFHF and 71 healthy senile volunteers (age >75 years) were collected，and the concentrations of BNP in the blood samples were detected by electrochemiluminescence immunoassay，at the same time，the parameters including LVEF，E/A，E/Vp were detected by echocardiography.The changes of concentration of plasma BNP in patients with NEFHF were observed and compared with those in healthy senile subjects，and the performance curve was analyzed for all the subjects，furthermore，the correlation between BNP and cardiac diastolic dysfunction classification was analyzed.Results　The levels of plasma BNP in the senile patients with NEFHF were significantly higher than those in healthy senile subjects (P<0.01)，and the area under curve which was used to diagnose NEFHF was 0.746 (95%CI：0.677～0.815).When the cut off value was 1 500pg/ml，the diagnostic sensitivity and specificity were 68% and 62%，respectively.The levels of BNP were closely correlated with cardiac diastolic dysfunction classification.Conclusion　The levels of plasma BNP are obviously increased in senile patients with NEFHF，which has important diagnostic value.

　　【Key words】　normal ejection fraction heart failure;brain natriuretic peptide;the elderly

　　脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)是20 世纪80 年代由日本学者Sudoh从猪脑中分离出的一种多肽类物质，主要由心室分泌，具有利钠、利尿、降低血管张力及拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性等作用。可以作为心源性呼吸困难的辅助诊断指标、评价心力衰竭治疗效果和估计心力衰竭预后的参数[1]。BNP在心力衰竭中的应用是目前研究的热点，但在高龄老年射血分数正常心力衰竭(nomal eject fraction heart failure，NEFHF)患者中应用的研究却较少。本研究通过对高龄老年NEFHF患者BNP浓度的测定，探讨其对NEFHF的诊断价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2006年10月至2010年10月中国人民解放军总医院心血管病中心住院患者及老年健康体检者。NEFHF组117例，男56例，女61例;年龄75～90岁，平均年龄(80±5)岁;其中高血压病49例，冠心病20例，高血压病合并冠心病48例，有急性或慢性心力衰竭的症状，超声心动提示存在左心室舒张功能不全[二尖瓣舒张早期血流峰速(E)/舒张晚期血流峰速(A)<1，E峰减退时间(DT)>220 ms或 11.5或E/A≥1.5，DT≤150 ms，PVs/PVd<1)，左心室射血分数(LVEF) ≥50%;并将左心室舒张功能异常程度分为三级：Ⅰ级：左心室松弛功能减低：E/A<0.8且DT>240 ms;Ⅱ级：假性正常化：11.5或IVRT<90 ms;Ⅲ级：限制性充盈：E/A>1.5，DT≤150 ms或PVs/PVd<1，PVaD>AD，左心房扩大[2];正常组71例，男37例，女34例;年龄75～100岁，平均年龄(82±8)岁;经体检、心电图、超声心动和相关实验室检查排除心血管系统疾病。受试者均排除严重感染/代谢紊乱、严重肝肾功能不全、肿瘤、甲状腺疾病、急性脑血管病、血液疾病、内分泌疾病、结缔组织病等。

　　1.2　标本采集

　　2组患者超声检查后12 h内于空腹时抽取静脉血2.5 ml，注入含10%EDTANa2 30 μl和1∶40 000 U的抑肽酶25 μl的试管中，混匀，在4℃ 离心(3 000 r/min)10 min后取血浆标本，-80℃保存，送至解放军总医院生化科检测。

　　1.3　仪器与方法

　　(1)BNP测定：试剂盒购于亚培公司，采用微粒子酶联免疫法，在ASYM全自动酶联免疫分析仪上测定。(2)超声心动图：应用西门子Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～4.5 MHz，同步记录心电图。受检者取左侧卧位。①记录舒张期二尖瓣口前向脉冲多普勒血流频谱，测量E、A、DT、计算E/A值。②应用彩色M型多普勒测定左心室内舒张早期血流播散速度(Vp)，计算E/Vp值。③记录肺静脉血流频谱，测量PVs、PVd，计算PVs/PVd值。④Simpson法在标准心尖四腔及两腔切面测量LVEF。全部检查均由固定医师完成，脱机分析数据，多普勒频谱取3个连续心动周期测量结果的平均值。

　　1.4　统计学分析

　　应用SPSS 12.0统计软件，因为BNP非正态分布，采用中位数描述，将其转换为常用对数形式，符合正态分布后，进行统计分析，计量资料采用x-±s表示，2组呈正态分布的计量资料比较采用t检验，多组计量资料间比较采用方差分析，BNP的诊断效能用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价，并由ROC曲线下面积(area under the receiver operation characteristics curve，AUC)综合评价BNP的诊断准确性，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　2组患者一般情况比较

　　NEFHF组年龄、性别比、体表面积和LVEF与正常组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　2.2　2组血浆BNP浓度比较

　　NEFHF组血浆BNP浓度明显升高，因血浆BNP浓度呈偏态分布，将血浆BNP浓度转换为对数形式后呈正态分布，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1　2组一般临床情况及血浆BNP水平比较

　　2.3　血浆BNP浓度在舒张功能不全分级组间比较

　　松弛功能减低组、假性正常化组和限制性充盈组血浆BNP水平，均比正常对照组明显增高(P<0.01);限制性充盈组亦高于其他各组(P<0.01);假性正常化组血浆BNP浓度较松弛功能减低组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2　血浆BNP浓度在舒张功能不全分级组间比较

　　2.4　血浆BNP浓度在诊断NEFHF中的应用

　　敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，作BNP诊断NEFHF时的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，见图1。血浆BNP诊断NEFHF的AUC为0.746(95%CI：0.694～0.836)，1 500 pg/ml作为界值的灵敏度为68%，特异度为62%。见表3。图1　BNP诊断NEFHF的ROC曲线及特殊界值表3　不同界值的敏度和特异度

　　3　讨论

　　NEFHF是指一组以具有心力衰竭的症状和体征、LVEF正常而舒张功能异常为特征的临床综合征[3]。在年轻人相对少见，而随着年龄的增加，舒张功能不全的发生率显着增加，65岁以上人群的患病率可大于5%[4]。近年来，随着全球人口老龄化的加剧，该疾病的发病率有显着上升趋势。因此，针对老年NEFHF的研究尤为重要。

　　心力衰竭发生时，心脏室壁张力升高，心肌细胞受牵拉后合成由108个氨基酸组成的BNP前体蛋白，该蛋白进一步裂解为32个氨基酸的BNP和76个氨基酸的氮端BNP前体[5]。表明血浆BNP浓度可间接反映心室壁的张力水平，提示血浆BNP水平可作为评价心力衰竭的指标。

　　一项评价BNP诊断心力衰竭准确性的临床荟萃分析显示， BNP和LVEF小于或等于40%的诊断标准相比，诊断优势比为11.6，而和其他所有临床诊断标准相比诊断优势比更高，为30.9。该研究进一步提出，检测BNP可能对NEFHF的诊断有一定帮助，比单单运用“LVEF正常”的诊断标准诊断NEFHF更客观、准确[6]。有研究建议使用“升高的BNP水平而LVEF正常”来简单定义NEFHF[7,8]。

　　本实验的结果显示，在老年NEFHF患者中，血浆BNP水平明显高于正常组，与上述实验结果相一致，同时，BNP与舒张功能分级亦存在良好的相关性，而且各组间差异较大，这可能提示BNP对于评价LVEF正常心力衰竭具有较高的临床意义。而且在诊断老年人NEFHF方面，我们发现BNP的AUC的面积为0.746，具有中度的诊断意义。所以血浆BNP对于诊断老年人NEFHF具有一定的作用。

　　本研究的研究对象主要为高龄老年，目前国内外暂无该年龄段BNP水平的相关研究，本实验的结果可为上述特定人群的NEFHF诊断提供一定的参考作用。但本研究的样本数较少，有待于做更多的大样本研究来进一步证实。

　　【参考文献】

　　1　田玉龙，邢玉良，孙艳.脑钠肽及高敏C反应蛋白慢性心力衰竭严重程度的关系.河北医药，2010,32：3146-3147.

　　2　Remme WJ，Swedberg K.Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure，European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.Eur Heart J,2001,22：1527-1560.

　　3　Zile MR，Baicu CF，Gaasch WH.Nomal eject fraction heart failure-abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle.NEJM,2004,350：1953-1959.

　　4　Banerjee P，Clark AL，Cleland JGF，et al.Nomal eject fraction heart failure：a difficult problem in the elderly.Am J Geriatr Cardiol,2004,13：16-21.

　　5　Jenny AD，Paul PG，Eva P，et al.A Systematic Review of the Diagnostic Accuracy of Natriuretic Peptides for Heart Failure.Arch Intern Med,2004,164： 1978-1984.

　　6　Angeja BG，Grossman W.Evaluation and management of nomal eject fraction heart failure.Circulation,2003,107：659-663.

　　7　孙海英.慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽水平变化及临床意义.中国基层医药，2011,18：1514-1515.

　　8　Cheitlin MD.Cardiovascular physiology-changes with aging.Am J Geriatr Cardiol,2003,12：9-13.