用进口吻合器手术治疗下段直肠癌285例
发表时间：2011-02-16 浏览次数：343次
作者：杨林 杨学全 作者单位：318050 浙江省台州医院路桥院区肿瘤科、318000 浙江省台州医院肿瘤科
【关键词】 吻合器手术 下段直肠癌
1997年9月至2006年11月，本院对679例中下段直肠癌患者施行了Miles’术312例，Dixon'术343例,Hartmann's术14例,乙状结肠造瘘10例。在343例Dixon'术中有285例作者应用进口的一次性吻合器行结肠与直肠中下段吻合术,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
285例患者中男137例，女148例;年龄35～74岁。癌肿距肛缘4.5 cm 29例，5cm 34例，6cm 64例，7cm 96例，10cm 62例。Dukes分期：A期21例，B期91例，C期162例，D期11例。病理分期：高分化腺癌37例，中分化腺癌143例，低分化腺癌41例，乳头状腺癌13例，印戒细胞癌8例，粘液腺癌41例，鳞癌2例。术后吻合出血2例，切口感染13例，切口裂开3例 ，吻合口瘘2例，无吻合口狭窄。
1.2 手术方法
285例患者采用进口一次性消化道关节头直线形或弧形缝合器和圆形缝合器，用双吻合器吻合法进行中下段直肠癌前切除术。在持续硬膜外麻醉+气插全麻下施行。进腹控查肿块后估计能切除病灶，先在根部结扎肠系膜下动静脉，清扫腹主动脉旁和肠系膜淋巴结，充分游离乙状结肠和直肠及其系膜，切断、结扎两侧直肠侧韧带并清扫侧壁疏松组织，在不伤及肛门括约肌的前提下用关节头直线形逢合器在肿瘤的远侧段尽可能低(至少距肿瘤下缘2～2.5cm )地封闭直肠。在肿瘤上约15～20cm 处切断乙状结肠，两吻合断端肠管周围脂肪要清除1～1.5cm 。近端肠管缝合荷包包埋圆形吻合器的“蘑菇头”(抵钉座)。然后由会阴组医生用双手用力扩肛，能容纳4指，经肛门插入吻合器身，经直肠残端闭合线中点穿出吻合器中心杆，使之与“蘑菇头”对合，注意两者中间勿嵌入肠外组织(特别是阴道后壁)旋转收拢吻合器至指标窗的绿色、安全吻合范围中间偏后位置，打开保险击发吻合，退出吻合器。检查上下吻合环完整无缺。一般无需再行浆肌层加固缝合。缝合盆底腹膜将吻合口置腹膜外，同时吻合口周围放双腔负压引流管。
2 结果
本组患者手术过程顺利，术后第3～4天肛门排气后开始进流汁无不适后，拔除负压引流管改软食。术后12～16d出院或进行放、化疗。术后病理检查报告：切除直肠的上下切缘均无肿瘤残留。术后吻合口出血2例。切口感染13例，切口裂开3例，无发生吻合口狭窄，吻合口瘘2例。285例均有术后半年内大便次数增多，对症治疗后好转，无发生大便失禁。
3 讨论
自1980年knight等[1]首先介绍了DST后，DST在临床应用较广泛，尤其在低位直肠癌患者。应用吻合器可以在手术野狭窄、癌肿位置较低、患者肥胖或骨盆狭小情况下，完成手术缝合较难完成、有时几乎不可能完成的吻合，更明显地提高了中下段直肠癌手术的保肛率。本院1997年9月至2006年11月共679例中下段直肠癌行Miles'术312例,行Dixon'术343例中有285例癌肿距肛门4.5～10cm 应用吻合器。应用双吻合器吻合不仅手术野扩大,还可明显缩小整个手术时间,原来中下段直肠吻合缝合需要45min～1h左右,而应用双吻合器吻合仅需要20～30min,缩短手术时间,并且在远近肠管直径相差较大的情况下，能比较快速可靠的吻合,保留了肛门。
随着目前人们生活条件的不断改善，对术后生存质量要求进一步提高，特别中下段直肠癌通常要做人工肛门，思想顾虑重重，较多患者提出要保肛手术。虽然进口吻合器是一次性使用，价格昂贵，不是每个患者都承受，但是它的治疗效果较好。作者对那些中下段直肠癌，体质较好，病灶不是很大，组织分化较好，经济条件许可，强烈要求保肛患者提倡使用。
本组吻合口出血2例，1例可能为边缘小血管出血，经保持引流通畅，加强止血药应用痊愈后出院。1例在三叶肛门镜下行吻合口止血，痊愈后出院。如出血量不大，一般不需要再行手术止血。必要时可用肾上腺素盐水浸湿沙条填塞出血处。13例切口感染分别与对缝线过敏的体质、肥胖、糖尿病等情况有关。3例切口裂开患者，其中1例有肺结核病史，体质较差，咳嗽用力所致;1例术后7d切口有血性分泌物溢出，术后第8天，咳嗽后切口裂开。1例肝硬化，肺部感染所致。2例吻合口瘘，1例术后第2天腹部疼痛，引出黄褐色混浊液，予剖腹探查，乙状结肠造瘘，术中见直肠原吻合后壁有0.5 cm 漏口。1例术后第8天引流袋积液，考虑吻合口瘘，保守治疗1个月无效，行剖腹探查，肠粘连松懈，横结肠双腔造瘘术。
随着外科技术的发展及综合治疗手段的增加，加上直肠淋巴引流的深入研究，中下段直肠癌施行保肛术日渐增多，扩大了手术适应证，提高了患者的生存质量。保留肛门者一般选择恶性程度低、浸润深度及范围均较轻的患者，如息肉恶变或范围不超过1/2周径，基底活动的肿块。下切缘切口至少切除2～2.5cm 以上。必要时在吻合前将边缘组织作快速活检。如范围大而浸润深，基底活动度差或恶性程度高的低分化癌肿应放弃保肛手术而行Miles'术式较为可靠。
【参考文献】
1 Knight CD,Griffen FD.An inproved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler.Surgery,1980,88(5):710～714.
