大腿软组织恶性肿瘤20例的综合治疗

　　作者：李文波， 林建华， 许卫红 作者单位：福建省医科大学 附属第一医院骨科，福州350005

　　【摘要】 目的探讨大腿软组织恶性肿瘤的疗效与手术方法的关系。方法20例软组织恶性肿瘤行广泛和间室内切除，9例术后行放射治疗。结果20例中，17例获得随访，随访时间6个月～5年;13例术后无复发，4例复发。结论大腿恶性软组织肿瘤采用广泛及根治切除取得较满意疗效。

　　【关键词】 软组织肿瘤; 综合疗法

　　软组织肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤，比较少见[1]。由于大腿软组织丰厚，普通X线不能显影，且恶性肿瘤生长迅速，就诊时

　　肿物较大。20012005年，笔者治疗大腿巨大软组织肿瘤20例，报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料20例中，男性11例，女性9例，年龄(49.2±5.8)岁(23～79岁)。软组织和骨肉瘤分期[2]：ⅠA期10例，ⅠB期1例，ⅡA期有8例，ⅡB期1例。20例中，累及单间室18例，双间室2例;侵犯股骨1例，伴有神经血管受累1例。肿瘤长度(20.3±7.5)cm(11～36 cm)。

　　1.2治疗方法术前常规检查，并行普通X线、CT及MRI检查;10例在内侧间室病变行血管造影术以了解瘤体与血管关系，并行术前栓塞。20例均行术前穿刺活检，结合术中快速冰冻病理，制订术中手术方案。手术切口依据肿瘤性状而定;恶性肿瘤采用间室根治切除或安全距离广泛切除(瘤缘≥5 cm),并结合术中切缘快速冰冻病理，直至阴性;如阳性则补切5 cm。本组股四头肌受累13例行膝关节动力重建，主要有：肿瘤侵犯股内侧肌，切除后用半腱肌、半膜肌重建;侵犯股外侧肌，则切除后行股二头肌重建，而股中间肌受累切除后不予重建。其他浅层的股薄肌、缝匠肌如未累及,尽量保留或行软组织移位，用以覆盖假体或外露的股骨;2例骨质受累行人工假体置换;3例皮肤缺损行薄层皮移植。

　　术后创面常规加压包扎,植皮区行局部加压包扎。常规放置引流管4～6 d，引流量<50 mL可考虑拔管。术中肿瘤所在的间室有重要神经、血管者术后追加放射治疗。本组有9例术后行放射治疗，常规分割照射剂量1.8～2.0 Gy，每周5次，照射总剂量 40～72 Gy(中位剂量60 Gy)，放射治疗后进入随访。

　　1.3结果20例均得到完整切除。术后病理检查：恶性神经鞘瘤7例，恶性血管内皮瘤3例，脂肪肉瘤3例，恶性黑色素瘤3例，恶性组织细胞瘤2例，不明组织来源2例。

　　本组中，2例出现伤口感染，其中植皮愈合欠佳1例，均换药后愈合。伤口淋巴漏3例，2例行伤口局部加压后愈合，1例放射治疗后愈合。本组无神经血管损伤并发症。术后17例获得随访, 3例失访,随访时间6个月～5年。复发4例(3例为行放射治疗病例)，1例为坐骨神经恶性血管内皮瘤,患者及家属术中拒绝切除坐骨神经,术后拒绝放射治疗，5个月后复发,9个月后死于肺转移;另3例再次切除，未见复发。

　　2讨论

　　手术切除和放疗构成软组织肉瘤现代治疗的基本模式，但外科手术仍占治疗的主导地位。广泛切除及根治性手术成为治疗肉瘤的常见术式，遵循“无瘤操作”十分重要，手术野原则上不应显露出肿瘤包膜，根据肿瘤分级、部位、生物学特性决定切除范围，通常认为切除距肿瘤组织边缘5 cm已包括了周围带和大部分跳跃瘤灶[3]。

　　2.1大腿肿瘤特点结合本组病例，大腿肿瘤有以下特点：(1)肌肉软组织丰富,位置隐蔽,早期肿瘤较小时不被易发现。(2)软组织肿瘤不易引起疼痛。(3)组织受累时较少引起功能障碍,发现时均较大,给手术切除带来一定困难。本组患者肿瘤(560±15.4)cm3。(4)因大腿组织疏松、肿瘤易膨胀生长或顺组织间隙蔓延，大腿软组织恶性肿瘤早期比较不易出现远处器官的转移,给手术根治治疗带来希望，本组术前检查均未发现有其他器官的转移。因为MRI对软组织病变有较好的敏感性，作为必需的检查可明确判定肿瘤的边界及范围，并能了解与血管神经的关系，判断肿瘤累及的间室及术中需要切除的范围[4]。

　　2.2大腿肿瘤的切除范围按照其生物天然屏障切除。如骨膜、神经外膜、肌间隔膜等有阻挡其生长作用，参照影像学尤其术前的MRI表现、结合术前穿刺病理和术中的快速冰冻病理，对恶性者采用间室切除,切除肌肉范围为肌肉的腱与骨膜的起止点,利用肌腱骨膜的生物屏障达到无瘤切缘的目的[5]。纵向安全距离切除肿瘤一般为瘤缘5 cm，横径切缘则采用间室肌群切除,重要肌肉行重建。根治性手术即沿肌肉解剖间隙切除，纵向切除超过一束肌肉的起、止点，横向范围分离需超过病变的筋膜，而侵犯股血管者可行切除后大隐静脉搭桥或人工血管置换;此种手术方法切除了原发肿瘤、反应区的卫星结节及“正常组织”内的跳跃病灶，疗效并不低于截肢。应当指出，肉瘤术后3个月左右的“复发”常系首次手术有肿瘤残留所致。

　　2.3术中注意事项当软组织肿瘤位于内侧间室时，由于此处淋巴回流丰富，需注意术后淋巴漏的出现。本组3例出现淋巴漏，因为肿瘤均位于内侧间室，虽行根治切除后已采用加压包扎、术后输注白蛋白等手段，但仍发生淋巴漏(占内侧肌间室肿瘤的30%)，考虑主要由于术中切除时使用较多电刀、部分组织行钝性分离、淋巴管未能闭扎，因此建议在分离组织时，尤其在剥离血管神经周围组织间隙时尽量使用缝线结扎，可能会相应减少此并发症的出现率。

　　2.4肿瘤切除后修复本组13例肿瘤位于股内侧肌或股外侧肌上，术中行整块肌群切除时，为防止术后膝关节的髌骨肌力不平衡、产生髌骨内侧或外侧脱位，采用一组或多组肌肉行髌骨稳定重建，虽术后伸膝肌力量下降，但稳定髌骨保留部分膝关节功能。而肿瘤位于后侧间室行广泛切除肌群时不予重建，在股四头肌完好情况下，伸膝后依靠重力作用，腓肠肌等肌肉的起点超越膝关节，膝关节有30～50 °自然屈膝，能满足行走时膝关节活动范围的需要。但切除坐骨神经上的恶性肿瘤仍然是一个棘手的问题，因病人无法接受术后结果而行姑息治疗。本组1例坐骨神经恶性血管内皮瘤患者，拒绝切除坐骨神经而未能行广泛切除，术后5个月复发，9个月后死于肺部转移。笔者认为，当判定坐骨神经上肿瘤为恶性时，为挽救生命需当机立断切除神经或截肢。

　　2.5术后放射治疗软组织肉瘤的放射治疗疗效尚有争议[6]。因软组织肉瘤多为间叶细胞来源，对放射治疗多不敏感，是否把放射治疗作为常规治疗值得进一步商讨。本组术后放射治疗9例，3例复发，因例数太少且无对比研究，尚不能得出放射治疗对软组织肉瘤有效的结论。

　　【参考文献】

　　[1]许良中. 软组织肿瘤的免疫化学研究[J]. 实用肿瘤杂志, 1993,8(1):24.

　　[2]Ennecking W F. Musculoskeletal tumor surgery[M]. New York:Churchill, 1983:8788.

　　[3]张如明,滕胜. 软组织肉瘤现代外科治疗[M]. 天津:科学技术出版社, 2001:93.

　　[4]孙清荣,卫静,王文献,等. CT、MRI对四肢软组织肿瘤的诊断价值[J]. 第三军医大学学报, 2005:27(14):14911493.

　　[5]傅红,师英强,莫英兢. 间室切除在四肢软组织肿瘤治疗中的应用[J]. 中国癌症杂志, 2003:13(4):345346.

　　[6]Fein D A,Lee W R,Lanciano R M, et al. Management of extremity soft tissue sarcoma with limbsparing surgery and postoperative irradition: Do total dose, overall treatment time and surgeryradiotherapy interval impact on local control[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995,32(4):966967.