低位直肠癌的保肛手术治疗探讨

　　作者：伍家发 作者单位：(广西灌阳县人民医院，广西灌阳541600)

　　【摘要】 目的 探讨低位直肠癌保肛手术的术式选择和适应证以及并发症的预防。方法 对18例低位直肠癌保肛手术的临床经验和效果进行总结和探讨。结果 18例患者肿瘤类型为：肿块型5例，局限浸润型9例，浸润型4例。病理类别为：高分化腺癌6例，中分化腺癌11例，低分化腺癌1例。经肛门指检，肿瘤下缘距肛缘在3～9cm，病灶直径在2～4cm;肿瘤位于直肠前壁8例，后壁3例，侧壁7例。Dukes分期：A期5例，B期13例。手术后病人恢复较好。大便次数均较多，约7～10次/d。无肛门失禁症状，有2例发生吻合口瘘，量不多，经过保守治疗痊愈。1例吻合口狭窄，经过扩肛后治愈。所有病人随访至今，均健在。结论 低位直肠癌保肛手术主要采取直肠系膜全切除术，手术时要严格掌握低位直肠癌保肛手术的适应证，遵循手术操作规程，合理选择吻合器的大小。

　　【关键词】 直肠肿瘤/ 治疗;外科手术

　　直肠癌是最常见的恶性肿瘤，占消化道肿瘤的第二位[1]，目前直肠癌发病率有上升趋势。低位直肠癌是位于降直肠下1/3段内的肿瘤，以往对此类肿瘤多实行Miles手术，患者需肠造口，从而对患者的心理、生理有一定的影响。随着对直肠癌生物学特征和淋巴转移规律的进一步认识，手术技术的进步以及器械设备的不断完善[2]和人们对生活质量要求的不断提高，现在国内外众多学者已从多学科的角度对直肠癌手术进行广泛的科学研究，尤其是对低位直肠癌的保肛手术的研究和探索，使低位直肠癌手术质量以及保肛手术成功率得到了提高。我院自2003年1月～2007年6月对18例低位直肠癌保肛手术的临床经验和效果进行总结，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组18例中，男11例，女7例，年龄49～75岁，平均61岁。术前经临床病理检查，肿瘤类型为：肿块型5例，局限浸润型9例，浸润型4例。病理类别为：高分化腺癌6例，中分化腺癌11例，低分化腺癌1例。经肛门指检，肿瘤下缘距肛缘在3～9cm，病灶直径在2～4cm;肿瘤位于直肠前壁8例，后壁3例，侧壁7例。Dukes分期：A期5例，B期13例。

　　1.2 手术要点 首先要遵循直肠癌根治手术的操作要点，严格遵循肿瘤手术的操作原则。其次，用根治性切除术对直肠癌的局部肿块进行彻底切除或区域淋巴清扫，本组18例手术中16例用根治切除术。然后，对于低位直肠癌局部肿块切除后，邻近重要组织或器官上残留癌组织或局部肿块彻底切除后，但有肝或肺转移灶的患者，采取姑息性切除，本组18例手术中有2例。

　　1.3 手术方法 腹部部分：麻醉后均取截石位，下腹正中切口右侧绕至脐上7～8cm，探查盆腔有无侵犯，腹腔及肝脏有无转移，行直肠全系膜切除术时，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，于骶前筋膜及De-nonvilliers筋膜之间，用剪刀或电刀锐性分离，切断直肠骶骨筋膜，锐性分离至尾骨尖，注意不要损伤骶前筋膜保留两侧盆壁筋膜，以避免损伤骶前静脉与骶前自主神经;肿瘤远侧要充分游离，剪断结扎侧韧带，显露肛提肌。肛门手术部分：在肿瘤下缘2cm处用大直角钳钳夹后，经肛门用稀释络合碘和蒸馏水反复冲洗。于直角钳的远端1cm处上55mm肠管闭合器，于闭合器近端切断肠管，在乙状结肠的适当部位切断肿瘤近端肠管，移除肿瘤组织，于近端做荷包缝合，置入33mm的钉座，收紧荷包线。然后，经肛门小心插入吻合器与钉座对合后，根据肠壁的厚度调整吻合器抵钉座与钉座的距离，一般为15～25mm，或手感旋转较紧为限。击发前经肛门将吻合器向盆腔推顶，击发后轻轻旋松吻合器，经肛门取出，检查远近端肠管切除是否完整，对有渗漏或可疑渗漏之处予以加固缝合，将吻合口置于盆底腹膜外，置管引流。

　　1.4 术后辅助治疗 所有病例术后采用辅助化疗，方案为5-氟尿嘧啶加四氢叶酸钙，6个疗程/年，至少1年。对于局部肿块切除或区域淋巴清扫的病例，至少行1个疗程(短疗程：30Gy ，5天完成)的局部辅助放疗。

　　1.5 并发症及预后 本组病人术后恢复较好。大便次数均较多，每天约7～10次。无肛门失禁症状，有2例发生吻合口瘘，量不多，经过保守治疗痊愈。1例吻合口狭窄，经过扩肛后治愈。所有病人随访至今，均健在。

　　2 讨论

　　2.1 低位直肠癌保肛的理论依据 低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘7cm以内，或位于直肠下1/3段的直肠癌[1]。低位直肠癌是否行保肛手术目前尚有争论，争论的焦点是低位直肠癌采取保肛手术是否影响手术成功率和局部复发率。笔者通过多年的临床实践认为：直肠癌手术治疗的目标是不影响生存期的情况下保留具有良好功能的肛门。近几年的研究表明[3]，直肠癌是通过直肠浸润、淋巴管癌栓、小静脉癌栓等途径向远侧肠壁内浸润，其发生率为8%～24%;浸润范围绝大数在1cm以内，1～2cm为2.7%～5%，超过2cm者仅为0%～2.5%。因此，切除远端直肠2cm与5cm的术后局部复发率、生存率等比较差异均无显著性。目前公认的在腹膜返折以下直肠肿块，可以采取保肛手术。过去我们一直是用Miles手术方式进行治疗低位直肠癌，但Miles手术会使腹部永久性结肠造口，给病人带来极大的痛苦和生活上的不便。随着Dukes和Grineli分别对直肠癌的淋巴扩散进行研究，发现腹膜返折以上的直肠癌只有向上的淋巴扩散，仅在高度恶化及晚期向上的淋巴管被癌栓阻塞时，才会逆行向下，而且扩散极少>2.5cm，其发生率<2%。随着吻合器及闭合器的研究发展，为低位直肠癌采取保肛手术提供有利条件，解决了骨盆深部手工操作无法完成的工作，减少了术中出血，降低了手术风险，提高了手术的安全系数和成功率，使低位直肠癌的保肛成为可能。

　　2.2 低位直肠癌保肛手术应注意的几个环节 ①要根据肿瘤的部位、肿瘤的大小及浸润程度、肿瘤的生物学特征、病人的体征等综合因素，进行分析研究，确定是否可进行保肛手术，原则上只要肿瘤下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以上，且病理为高中分化腺癌，未侵及肛门括约肌和提肛肌的低位直肠癌，均可行保肛手术。②要确保直肠远端切缘无肿瘤残留。有怀疑时，要快速进行病理检查。以达到残端无癌细胞。③术中分离到尾骨尖时，要注意保留肛门括约肌和提肛肌的功能完整性，不要损伤括约肌，可以防止术后大便失禁;要保留齿状线以下肛管上皮及其排便功能感受器的完整性;主要是直肠远端切除时，注意保留齿状线上1cm，肛门内外括约肌和提肛肌完整无损，使术后基本保持排便功能。④直肠肿瘤切除后，应做到盆腔内无肿瘤细胞残留，邻近组织无肿瘤残留。⑤要熟悉吻合器的操作，保证吻合器没有张力，保证吻合口部位有良好的血液供应，注意选择合适大小的吻合器，避免发生吻合口瘘和吻合口出血。

　　2.3 低位直肠癌保肛手术的选择和适应证 评价保肛手术成功与否主要看是否癌切除彻底和是否保留功能;彻底性主要体现在肿瘤远端切除肠段的安全距离，一般认为，2cm为大多数患者肿瘤远端扩散的安全距离。低位直肠癌保肛手术主要采取直肠系膜全切除术(total mesorectd excision，TME)，即在直视下进行锐性分离，保持盆筋膜所包囊的直肠系膜的完整性[3]。这是当前认为降低局部复发、提高生存率的最好手术方式。传统的钝性分离直肠的手术不但使直肠系膜切除不全，还会导致癌细胞残留，极易引起癌细胞扩散。本组18例低位直肠癌患者采取TME，尚无一例局部复发，因此，TME在远端肠管切除2cm，对于恶性度不高的肿瘤应该是安全可靠的。低位直肠癌保肛手术，必须严格掌握手术的适应证，根据陈其友等[4]对163例低位直肠癌25%施行了保肛手术的经验及手术适应证，结合本人的临床经验认为，低位直肠癌保肛手术主要适应于肿块型和局限浸润型、高中分化腺癌、Dukes分期A期或B期。保肛手术应在彻底清除淋巴结的基础上，采取TME进行手术。肿瘤下缘距齿线4.0cm以上患者应采取措施Dixon或低位Dixon手术，2.5～4cm的患者采取局部扩大切除术，手术路径以选择经骶切除尤佳。

　　2.4 并发症的预防 低位直肠癌保肛手术后常见的并发症有吻合口出血，吻合口瘘，吻合口狭窄以及术后复发。要减少并发症的发生，首先要确保手术的根治性，强调直肠系膜切除。在直肠远端肠管游离时，既要仔细清除肠管周围脂肪淋巴组织，又要保护肠管的血运;近端乙状结肠游离时，吻合口处的脂肪垂要清除，防止脂肪垂嵌入吻合口，影响吻合口愈合。其次选择吻合器要大小适中，吻合器太小时易引起吻合口狭窄，吻合器太大时，不易操作，易引起肠管撕裂、缺血。然后吻合后要检查两吻合残端是否完整，要彻底冲洗创面、止血、吻合口旁放引流管，将吻合口封闭在盆腹膜外侧，如有吻合口瘘，也能通过引流，保守治愈。本组2例吻合口瘘病人，由于瘘量较少，且引流通畅，通过支持引流及抗感染治疗痊愈。另外吻合口狭窄多为远期并发症，可手术后早期行扩肛，每日1～2次扩肛可促进肠蠕动，使粪便排空，有利于防治吻合口狭窄。

　　总之，低位直肠癌在遵循癌肿根治的前提下，可选择保肛手术，主要是采取TME，只要手术操作规范，加强对并发症的预防，就能提高低位直肠保肛手术的成功率。

　　【参考文献】

　　[1] 夏红，王守军.低位直肠癌的保肛手术治疗[J].河南外科杂志，2006，12(4)：54-55.

　　[2] 乔唐，柏斗胜，徐永建.低位直肠癌的保肛手术(附90例报告)[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12(5)：516-517.

　　[3] 陈其友.低位直肠癌的保肛手术治疗[J].肿瘤研究与临床杂志，2001，13(2)：116-117.

　　[4] 陈其友，张平.三腔管在低位直肠癌的保肛手术后吻合口瘘防治中的应用[J].肿瘤研究与临床杂志，2000，12(5)：347.