原发性腹膜癌综合治疗模式探讨

　　作者：高向阳，韩正祥，杜秀平 作者单位：徐州医学院附属医院肿瘤科，江苏徐州221002

　　【摘要】 目的 探讨原发性腹膜癌综合治疗模式。方法 对15例原发性腹膜癌患者采用术前静脉化疗加腹腔灌注化疗3～4周期，续肿瘤细胞减灭术，术后静脉化疗3～4周期的“三明治”模式综合治疗。结果 15例患者经3～4周期术前腹腔灌注，13例腹水消失，获得手术机会(占86.6%)。近期疗效：总有效率RR 86.6%(13/15)， CR 26.6%(4/15), PR 60.0%(9/15);SD 6.6% (1/15), PD 6.6% (1/15)。远期疗效：疾病进展时间平均18.6个月(16～21个月);平均生存期29个月(3～38个月)。结论 采用术前腹腔灌注化疗为主+手术+术后静脉化疗为主的“三明治”治疗模式，近期疗效好;远期疗效与国内外文献报道接近，但因例数少、时间短尚无法准确评定。该治疗模式是否可以作为原发性腹膜癌的规范治疗模式值得进一步观察。

　　【关键词】 腹膜肿瘤;治疗模式;腹腔灌注;手术;化学疗法

　　原发性腹膜癌是一种起源于腹膜的恶性上皮肿瘤，起病隐匿，临床症状、体征缺乏特异性，主要表现为盆腔、腹腔腹膜广泛受累及大量腹水，治疗缺乏统一模式。2003年4月—2008年9月，我们采用术前腹腔灌注化疗为主+手术+术后静脉化疗为主的“三明治”治疗模式治疗原发性腹膜癌患者15例，取得良好效果，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例资料

　　本组15例原发性腹膜癌患者均为住院患者，均经病理证实。男性1例，女性14例;年龄46～62岁，平均52岁。按卵巢癌FIGO分期标准，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例。15例均有大量腹水;9例盆腔广泛种植，呈现单发或多发盆腔肿块;6例呈腹膜局限性增厚并腹盆腔脏器表面颗粒状结节，2例表现为广泛腹膜增厚。15例患者血清CA-125均明显升高，治疗前血常规、肝肾功能、心电图正常。

　　1.2 方法

　　术前以静脉加腹腔灌注方案化疗3～4周期：表阿霉素(EPI)80 mg/m2小壶冲入第1天;顺铂(DDP)25 mg/m2静脉输注第1天，5-氟尿嘧啶(5-FU)1.0 g静脉输注第1～3天;DDP 60 mg腹腔灌注第2、9天;5-FU 1.0 g腹腔灌注第5、12天，21天为1周期。续肿瘤细胞减灭术。术后静脉为主辅助化疗3～4周期，方案： EPI 80 mg/m2小壶冲入第1天;DDP 25 mg/m2静脉输注1～3天;5-FU 1.0 g静脉输注第1～5天。21天为1周期。

　　1.3 疗效评价标准

　　化疗前后检查血常规、肝肾功能、心电图、全腹CT，按WHO实体瘤疗效评定标准：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，CR+PR为有效(RR)。毒副反应按WHO药物毒性反应评价分为Ⅰ～Ⅳ级。疾病无进展时间及生存时间按随访资料统计。

　　2 结 果

　　2.1 腹水控制情况

　　15例患者中，13例腹水控制良好(占86.6%)。化疗1周期后8例腹水明显减少，2～3周期后3例腹水消失，4周期后13例腹水消失，2例无效,腹水持续增加。

　　2.2 手术机会

　　13例腹水消失患者获得手术机会(占86.6%)，9例行肿瘤细胞减灭术，其中的5例达到完全肿瘤细胞减灭效果。4例因无明显盆腹腔肿块，未行手术。

　　2.3 近期疗效

　　15例患者中CR 26.6%(4/15), PR 60.0%(9/15),SD 6.6%(1/15), PD 6.6%(1/15), RR 86.6%(13/15)。

　　2.4 远期疗效

　　15例患者中目前10例复发，6例死亡，其中1例男性46岁患者治疗无效，于确诊3个月后死亡。疾病进展时间平均18.6个月(16～21个月)，平均生存期29个月(3～38个月)。

　　2.5 毒副反应

　　15例患者中10例发生粒细胞减少，其中Ⅲ度2例(占13.3%，2/15)，Ⅱ度8例(占53.3%,8/15);1例Ⅱ度肝功能损害;未发现其他毒副反应。

　　3 讨 论

　　原发性腹膜癌是原发于腹膜，组织病理学特点与卵巢浆液性乳头状腺癌相似而卵巢本身正常或仅浅表受累的一种上皮性恶性肿瘤，本病见诸文献已有50 年。1959年Swerdlow首次命名为“盆腹膜间皮瘤酷似乳头状囊腺癌”，至2000年前后，国内外共报道300余例，随着对本病认识的加深、诊疗水平的提高，近期该病的发病率呈上升趋势。由于对其来源、性质认识未明，临床及病理医师常误诊为“卵巢癌腹膜广泛转移”，治疗无统一规范，目前仍沿袭卵巢癌的治疗模式，先行手术减瘤再配合术后化疗。理想减瘤是取得良好疗效的关键，但原发性腹膜癌从发病形式、病理特点、肿瘤细胞生物学特性上又与卵巢上皮癌有明显区别，具有起病隐匿、盆腹腔腹膜侵犯广、腹水量大、远处转移少的特点，就诊时常常已属晚期，理想减瘤非常困难，或患者体质差不能耐受手术，极大地影响了治疗效果。据国外文献报道，晚期原发性腹膜癌最佳细胞减灭术成功率为39%～70.4%[1-3]，Chi等[4-5]报道手术时加入更为广泛的上腹部脏器切除(包括横膈剥离或切除、脾切除、胰腺末端切除、肝部分切除、肝门肿瘤切除、胆囊切除)，可将最佳细胞减灭术成功率提高至76%，但无疑加大了手术创伤，影响术后治疗及生活质量。本研究设计术前首先予以DDP、5-FU交替腹腔灌注辅助ECF方案静脉化疗3～4周期，86.6%患者腹水消失，盆腹腔肿块缩小，亦未出现盆腹腔以外的远处转移，获得理想减瘤手术机会。分析其原因如下：①术前腹腔内化疗，药物浓度达到静脉的10～100倍，化疗药物直接作用于肿瘤细胞，杀灭效果更好，因而局部控制率高，亦符合国内学者王志华等[6]原发性腹膜癌腹腔化疗可能优于静脉化疗的观点。②由于疾病降期，手术范围缩小，最佳细胞减灭术成功率提高;手术创伤的减少，亦为术后化疗创造了良好条件。③由于减少了静脉化疗药物用量，全身化疗毒副反应明显减轻，患者体力状况得到恢复，对手术及化疗的耐受性更强。本研究设计术后仅予以1周期腹腔灌注化疗而以3周期静脉全身化疗维持疗效，一方面对术后残留病灶进一步杀灭，另一方面又可防止过多腹腔灌注导致盆腹腔内粘连而影响患者生活质量。本研究采用EPI、DDP、5-FU组成方案化疗，总有效率达86.6%，较美国妇科肿瘤学组[7]推荐CP方案全身化疗(环磷酰胺+DDP)总有效率(65%)，国内学者朱宇泽等[8]报道采用草酸铂+诺维本全身化疗总有效率(57.1%)明显提高，与Escobar等[9]采用用紫杉醇+卡铂+伊立替康全身化疗取得了83%的有效率和施春明[10]报道CP、CAP、CFP、CAFP等方案全身化疗加腹腔化疗总有效率达94%相当，但Escobar等的方案毒副反应严重，57%的患者出现Ⅳ度粒细胞减少，10%Ⅲ度血小板减少，10%Ⅳ度血小板减少，10%患者Ⅲ 度腹泻，进而证明本化疗方案高效、低毒。本研究介绍的术前腹腔灌注化疗为主+手术+术后静脉化疗为主的“三明治”式治疗模式近期疗效好，远期疗效由于本组病例数少、时间短，尚无法准确评定，该模式是否可以作为原发性腹膜癌综合治疗标准模式值得进一步探究。

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