61例先天性心脏病介入治疗临床分析

　　作者：库德热提1,张为民2,张晶2,杨坤河1　　作者单位：1.新疆维吾尔自治区人民医院北院心脏内科，2.新疆维吾尔自治区人民医院北院心脏中心，3.新疆维吾尔自治区人民医院北院介入中心，4. 新疆维吾尔自治区人民医院北院麻醉科，新疆 乌鲁木齐　830054

　　【摘要】目的：观察介入治疗先天性心脏病的临床疗效，总结治疗经验。方法：2009年1月至2010年6月我院共施行介入封堵治疗61例常见先天性心脏病患者，其中继发孔型房间隔缺损21例，室间隔缺损22例，房间隔缺损合并室间隔缺损1例，动脉导管未闭15例，肺动脉狭窄2例。房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭封堵术均采用Amplatzer法。术后常规服用阿司匹林(3 mg/kg)，疗程半年。术后1 d、7 d、1月、3月、6月和1年时随诊复查心脏彩超、心电图、胸片。结果：全部患者均无严重并发症发生，无死亡。封堵成功58例(除1例房间隔缺损和2例室间隔缺损)。随访2～20个月无残余分流及严重心脏事件。结论：经导管介入治疗先天性心脏病创伤小，安全，可靠，成功率高、值得进一步推广。

　　【关键词】 先天性心脏病;介入治疗

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate the therapeutic effect of intervention treatment of congenital heart disease(CHD). Methods： From January 2006 to June 2010， 61 patients with CHD admitted to North Court Affiliated People′s General Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region underwent intervention treatment， of which， 21 were atrial septal defect (ASD)， 22 ventricular septal defect (VSD)， 1 ASD combined with VSD， 15 patent ductus arteriosus (PDA)， 2 pulmonary stenosis (PS). Amplatzer methods were applied in these procedures， and Aspirin (3 mg/kg) was given to all patients after surgery. The echocardiogram， electrocardiogram and chest film were performed 1 day， 7 days,1 months,3 months,6 months and 1 year after surgery in order to evaluate therapeutic effects. Results： Neither serious complications nor death occurred among these patients. Except 1 case of ASD and 2 cases of VSD， all procedures were successful in other 58 patients(95.1%). No severe complications were found according to 2-20 months follow up. Conclusions： With lighter trauma， less complications， intervention treatment is safe and effective on CHD. And it′s worth for application in large scale.

　　[KEY WORDS] Congenital heart disease; Intervention treatment

　　先天性心脏病(Congenital heart diseases，CHD)是儿童常见的先天性疾病之一。我国每年约有15～17万新生儿患CHD，约10万患者需要手术治疗[1]。经心导管介入治疗CHD具有疗效好、创伤小、恢复快等优点[2,3]。近十多年来，随着导管介入器材及介入治疗水平的提高，CHD介入治疗国内得到广泛开展。我院自2009年1月至2010年6月采用多种介入治疗方法治疗CHD 61例，效果满意，现总结如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组共61例先心病患者在我科行介入封堵治疗，其中男性31例，女性30例;年龄7月～72岁，其中3岁以下10例，3～15岁35例，15～30岁12例，30岁以上4例。体重7～80 kg。其中继发孔型房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)21例，缺损直径3～26 mm;室间隔缺损(Ventricular septal defect，VSD)22例，缺损直径3～12 mm;房间隔缺损合并室间隔缺损(ASD+VSD)1例，ASD直径16 mm，VSD直径10 mm;动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus，PDA)15例，导管最窄处直径1.5～13 mm，均为管型12例，漏斗型3例。肺动脉狭窄(Pulmonary stenosis，PS)2例，其中肺动脉瓣狭窄1例(瓣环内径11 mm，肺动脉瓣压差100 mmHg)，肺动脉瓣上狭窄1例(瓣环内径12 mm，肺动脉瓣压差50 mmHg )。所有患者术前均由临床体检、胸部X线片及彩色多普勒超声心动图检查确诊;术中造影证实，并排除其他合并心脏畸形及需行手术治疗的瓣膜病变。

　　1.2　方法

　　按先天性心脏病经导管介入治疗指南[4]，全身麻醉(小于8岁)或局部麻醉下穿刺股静脉和(或)股动脉导入导管，术中行心电图及压力监测。ASD、VSD及PDA封堵术均采用Amplatzer法。ASD封堵器直径为6～34 mm; PDA封堵器的直径为4～6 mm到20～22 mm;VSD封堵器直径为6～16 mm;经皮球囊肺动脉瓣膜成形术(Percutaneousballoon pulmonary valvuloplasty，PBPV)扩张球囊直径均为15 mm。ASD、PDA、VSD封堵术后封堵器安置位置恰当，无或仅有微少量分流，不影响瓣膜开闭为效果良好。PBPV前、后，观察右心室压和跨肺动脉瓣压差、动脉血氧饱和度、心率、心律及主动脉压等。2例PS患儿均采用单球囊扩张法(球/瓣为1.2∶1.0)。PBPV术后“腰征”消失，跨肺动脉瓣压差<20 mmHg，提示扩张效果良好。

　　1.3　术后处理及随访

　　术后均使用静脉抗生素3～5 d预防感染，口服阿司匹林3 mg/kg?d，疗程6个月(除外PS)。术后即时、24 h、7天、1、3、6月、1年及以后每年行超声心动图、心电图及X线进行随访，观察封堵器状态、残余分流情况、有无瓣膜返流等并发症。

　　2　结果

　　全组患者均无主要并发症发生，无死亡。61例患者中成功地封堵58例，成功率95.1%，其中ASD 21例，成功20例;VSD 22例，成功20例;ASD合并VSD 1例，成功1例;PDA 15例，成功15例;PS 2例，成功2例。平均操作时间为(42.0±17.5) min，住院天数为(5.0±2.7) d。术后1 d、7 d、1月、3月、6月、1年随访率分别为100%、98.3%、91.4%、82.8%、70.7%和62.1%。ASD患者中尝试封堵未果1例，为下腔静脉边缘短而薄弱，后行择期常规体外循环手术治疗。本组1例VSD患者于术中释放封堵器出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞，遂放弃封堵治疗。另1例VSD患者于介入术中多次尝试封堵，但释放封堵器后均影响主动脉瓣关闭功能，遂放弃介入治疗，后行择期体外循环手术，术中探查证实室间隔缺损上缘短，与主动脉瓣环距离约1 mm，释放封堵器易累及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全;所有患者介入术后即刻复查彩色多普勒超声心动图，室间隔缺损和动脉导管未闭患者复查左心室及降主动脉造影，1例VSD及3例PDA患者成功施行封堵术后即刻有少量残余分流，均在随访期消失;1例VSD患者术后有血小板下降(50×109/L)，随访1月后恢复正常。VSD封堵术后出现Ⅱ°房室传导阻滞1例，左前分支传导阻滞1例，完全性右束支传导阻滞1例，室性早搏1例，给予激素治疗后好转;6例患者出现头痛症状，均无明显神经系统体征，且于术后3 d内症状消失。局部股动静脉穿刺处血肿1例。

　　ASD、PDA、VSD封堵术后2～20个月随访，无封堵器脱落、移位或导致瓣膜运动异常等并发症发生，各房室大小未进一步增加，于术后1年随访时明显减小。X线胸片示肺血较手术前减少。PBPV术后3～6个月超声心动图随诊无再狭窄及肺动脉瓣关闭不全发生。

　　3　讨论

　　先心病是我国常见的心脏病之一。传统的开胸体外循环手术是主要的治疗手段，效果确切，技术成熟，安全性高，但存在体外循环意外，手术创伤大，患者恢复时间长，未避免体外循环对机体的损伤和心肌缺血再灌注损伤，术后疤痕影响美观等弊病[5.6]。近10年来，随着介入治疗先心病的普及，相应技术、材料的迅速发展，已经成为治疗先心病的重要手段[7,8]。介入治疗先心病的优势在于微创、安全和有效。接受介入手术的成年患者可行局部麻醉，在清醒状态下手术。经导管介入治疗仅于腹股沟区股动静脉穿刺，避免了体表疤痕，患者易于接受。在心脏损伤方面，梁永梅等通过对多种心肌标记物的动态检测表明，介入治疗对心肌的损害是轻微且迅速可逆的[9]。本介入病例组术后心肌酶水平较同期开胸体外循环手术病例组低。

　　本组肺动脉高压20例，轻-中度肺动脉高压17例，严重肺动脉高压3例。介入封堵治疗ASD、PDA的禁忌证是不可逆转的肺动脉高压，伴肺血管阻力显着增加。特别对年龄较大伴随明显症状和体征的PDA患者，一定要注意估测肺动脉压，注意水平血流分流方向，如无右向左或以左向右分流为主的双向分流可进行封堵治疗。

　　我们在实际操作过程，体会有以下几点值得注意：(1)术者需熟练掌握超声诊断的基本常识，在术前亲自观察超声图象，对病例的选择、封堵器大小的选择、术中封堵位置的确定及封堵过程的监测、术后疗效的评估均有重要作用。(2)动静脉轨道建立有不顺畅情况可能与牵拉腱索有关，必要时重新置导丝，绕过被牵拉腱索。(3)膜部瘤有多个开口时，尽可能从较大开口处建立导丝轨道，以免装载鞘管进入困难。(4)术前心脏超声检查有局限性，术中造影是介入治疗的确切标准，严格掌握手术指征，合理选择封堵器，重视术后监护随访，可大大降低并发症的发生率。部分并发症，如心律失常、血肿等可通过药物治疗得到很好的恢复。

　　有报道经介入治疗的患者心律失常、胸腔积液、切口感染等并发症发生率较传统外科手术治疗低[10]。心律失常是VSD封堵术的常见并发症[11]。本组4例出现心律失常患者均为VSD患者。分析主要原因可能与导丝、导管和(或)封堵器直接刺激或封堵器压迫引起局部周围组织水肿影响传导束有关，通过应用糖皮质激素消除心肌水肿之后心律失常均可恢复[12,13]。本组1例患者术后有血小板下降(50×109/L)，随访1月后，血小板水平恢复正常。分析可能为患者暴露X线时间相对较长，引起一过性骨髓抑制所致。本组患者术后随访均无分流，达到了治疗目的。由于行介入治疗的患者接受治疗时间及住院时间短，具有良好的社会效应。介入治疗先天性心脏病是相对安全、有效的治疗方法。

　　综上所述，严格掌握手术适应证，合理选择治疗方案，应用导管法介入治疗技术操作成功率高，安全性良好，可给患CHD者带来良好的治疗效果。随着介入材料的不断改进，先心病的介入治疗将成为非常有发展潜力的心脏外科治疗措施之一。

　　【参考文献】

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