放、化疗序贯与同步治疗非小细胞肺癌的疗效观察

　　作者：王铁君 姜瑛 李英普 王立坤 杨艳明 谭哲峰 作者单位：吉林大学第二医院放疗科，吉林 长春 130021　1 吉林大学第二医院肿瘤外科 2 吉林大学中日联谊医院骨科3 大唐长山热电厂职工医院外科

　　【摘要】目的 比较放、化疗序贯与同步治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的临床疗效。方法 选择NSCLC 患者100例随机进入放、化疗同步治疗组和化、放疗序贯治疗组，同步组于放疗开始的1、4、8、12 w给予化疗，序贯组在4个周期的化疗结束后给予放射治疗，两组病例均给予常规放疗。结果 同步组和序贯组的近期疗效有效率分别为82%和64%;1、3、5 年生存率、中位生存期分别为76%、32%、15.7%、28个月和62%、22%、9.9%、18.6月，两组差异有显著性(χ2=4.373，P<0.05)。两组患者的毒副反应主要为可逆性骨髓抑制、放射性食管炎和放射性肺炎，两组发生率相似。结论 放、化疗同步治疗NSCLC效果好于化、放疗的序贯治疗。

　　【关键词】 非小细胞肺癌 放射疗法 药物治疗

　　非小细胞肺癌(NSCLC)患者就诊时绝大多数已失去手术机会，放疗和化疗成为主要的治疗方法。但是NSCLC对放疗和化疗属中等敏感，单独治疗的疗效不理想。近年来研究表明，药物与放射治疗结合能提高疗效，但两者的结合方式是正在研究的课题。本文对中晚期NSCLC进行同步和序贯化疗、放射治疗进行了对比研究。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例资料

　　1998年6月至2000年11月收治经病理或细胞学证实、初治、Karnofsky评分70分以上、年龄<70岁NSCLC患者100例，经信封抽签法进入化疗同步结合放射治疗组(同步治疗组)和化疗后放射治疗组(序贯治疗组)，每组50例。同步治疗组男36例，女14例，年龄38～69岁，平均年龄57.3岁;临床分期：Ⅱ期9例，ⅢA期18例，ⅢB期23例;病理分型：鳞癌25例，腺癌22例，大细胞癌1例，未分型2例。序贯治疗组，男性38例，女性12例;年龄42岁～69岁，平均年龄56.1岁;临床分期：Ⅱ期8例，ⅢA期21例，ⅢB期21例;病理分型：鳞癌28例，腺癌19例，未分型3例。两组病例基本情况相似。

　　1.2 方法

　　两组病例均采用60Coγ线或6MVX线体外照射，照射野包括原发灶、同侧肺门、纵隔、有锁骨上淋巴转移者包括锁骨上区。常规分割照射，每周5次，每次2 Gy，总剂量(60～70)Gy/(6～7)周。化疗是长春瑞滨(NVB)25 mg/m2，第1、8天，快速滴注，用药前后各静冲地塞米松5 mg，用药后给予生理盐水250～500 ml静脉滴注，以冲洗血管，减少静脉炎的发生;卡铂350 mg/m2，第1天，每4周重复。同步治疗组自放射治疗开始的第1、4、8、12周给予化疗，序贯治疗组化疗4周期结束后开始放射治疗。两组患者治疗中注意对症营养支持治疗，同时应用集落刺激因子(CSF)等升白细胞药物。

　　1.3 观察指标

　　治疗前后摄胸部X片、胸部CT、腹部B超、肝肾功能检查、每周查血常规及体重。治疗结束时评价疗效，近期疗效采用WHO标准：分为完全缓解(CR),部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。毒副反应也按WHO标准分为Ⅰ～Ⅳ度。生存期自治疗开始至死亡或末次随访时间。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 10.0软件，生存率用KaplanMeier法计算和Logrank检验，近期疗效和毒副反应用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 近期疗效

　　两组病例都按计划完成治疗，无中断治疗者。治疗结束时的近期疗效，同步治疗组CR18例、PR23例、SD8例、PD1例;序贯治疗组CR11例、PR21例、SD16例、PD2例。同步治疗组有效率(CR+PR)为82%，序贯治疗组为64%，但两组差异有显著性(χ2=4.11，P<0.05)。

　　2.2 生存率

　　所有病例随访5年以上，无失访者。1、3、5年生存率和中位生存期同步治疗组分别为76%、32%、15.7%和28个月;序贯治疗组分别为62%、 22%、 9.9%和18.6个月。两组差异有显著性(χ2=4.373,P<0.05) 。

　　2.3 毒副反应

　　两组患者的主要毒副反应是可逆性骨髓抑制，同步组较为明显，需用集落细胞刺激因子 (CSF)支持方能完成治疗。序贯组在化疗2～3个疗程后大多亦需GCSF支持。同步治疗组和序贯治疗组Ⅱ～Ⅲ度白细胞下降者分别为19例和16例。同步治疗组和序贯治疗组消化道反应经对症治疗后均能耐受，无重度反应者，不影响治疗。放射性食管炎和静脉炎常见，未影响治疗。肝肾功能损伤不明显。未发生严重放射性肺炎。体重无明显变化。

　　3 讨 论

　　中晚期NSCLC多数不能手术，因而一般采用化疗加放疗的综合疗法。放、化疗综合治疗之间的相互作用机制目前尚不十分清楚，有可能是癌细胞DNA的放射损伤和抗肿瘤药物引起的损伤在分子水平相互作用，导致细胞死亡。抗癌药物引起癌细胞周期同步，提高放射敏感性，阻碍亚致死性损伤和潜在致死性损伤的修复，阻止细胞再增殖。长春瑞滨对肺癌的疗效已经肯定〔1〕，作为细胞周期特异性药物，其作用机理是诱导有丝分裂微管解聚，阻止细胞分裂于有丝分裂中期，从而导致进入期间或下一分裂周期细胞的凋亡。从细胞有丝分裂及流式细胞术检测的(G2+M)期细胞的比例发现，NVB的作用靶点是G2期，而G2期对放射线最敏感，故NVB与放疗合用可增加放射线的敏感性〔2〕。卡铂是第二代铂类广谱抗肿瘤药，许多作者进行了其与放疗结合治疗NSCLC的临床研究，得到了肯定的效果，其与放疗有协同增敏作用〔3～6〕。

　　化疗与放疗相互之间存在明显的协同增敏作用，由此放疗和化疗综合治疗也演变有序贯、交替和同步三种方式，所用剂量及药物千变万化。开始多用序贯治疗,有研究认为它对肺癌治疗有益〔7〕。序贯治疗主要缺点是治疗时间延长，增加了治疗期间和治疗后肿瘤复发的可能性，放疗前化疗可能会增加肿瘤细胞产生多药耐药性及耐药肿瘤细胞的集结，从而导致转移灶不宜控制。放、化疗同时应用的优势是通过两种治疗效应的同时直接叠加，增加局部控制率，同时控制了可能已有的微小转移灶，减少了因疗程长而产生的肿瘤后增殖现象。国外认为同步有可能提高肺癌疗效〔8〕，两种方法在治疗时间上同步占优，确实存在明显差异。国内有的研究认为序贯和同步相似，亦有人认为有明显效果〔9〕。而我们的研究结果显示同步组治疗在对肿瘤治疗的有效率方面高于序贯组，治疗时间也明显少于序贯组，生存方面亦优于序贯组。虽然不良反应上同步组的病人稍重，但由于集落刺激因子、中枢性止吐等药物的出现，经对症治疗后均能耐受而顺利完成治疗，故我们认为放化疗同步治疗缩短了治疗周期，延长了患者的无瘤或低肿瘤负荷生存期，更有利于控制肿瘤生长，同时患者住院周期缩短，更有利于其康复和减少经济负担。我们认为该方法目前应为非小细胞肺癌治疗的最佳方法。

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