基层医院延迟经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床观察

　　作者：张桂英,尚艳菲　　作者单位：河北省衡水市第四人民医院心内科

　　【关键词】 心肌梗死;延迟经皮冠状动脉介入;基层医院

　　急性心肌梗死(AMI)在临床上十分常见，起病12 h内行经皮冠状动脉介入(PCI)术治疗能迅速开通梗死相关冠状动脉，恢复冠状动脉血流，挽救濒死心肌，已成为治疗AMI的主要方法之一[1，2]。但是在我国基层医院行急诊PCI术不容易做到，AMI患者行延迟PCI术治疗又有其局限性[3，4]。本文回顾性分析了梗死相关冠状动脉完全阻塞或严重狭窄的AMI患者发病1个月内行延迟PCI术治疗的疗效，探讨基层医院延迟PCI治疗在急性心肌梗死治疗中的作用地位。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2003至2006年收入本院心血管内科住院治疗的首次AMI患者(均符合WHO标准)行延迟PCI术(PCI)组88例，男62例，女26例;平均年龄(65±11)岁。另选同期未行延迟PCI术(非PCI)组106例，男70例，女36例;平均年龄(67±15)岁。2组均行药物治疗，一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 2组一般资料比较例(略)

　　1.2 方法

　　1.2.1 冠状动脉造影(CAG)和延迟PCI术治疗：平均执行时间为发病后10.5 d。采用Judkins法穿刺右或左侧股动脉放入动脉鞘管，术前经鞘管注入肝素3 000 U。选用6F导引导管和长150 cm、直径0.89 mm的导引钢丝。由2位经验丰富的临床医生同时阅读CAG，计算机定量CAG分析(直径法)系统测量冠状动脉病变程度，病变狭窄直径百分数，参照血管直径，选择合适支架。手术成功标准：至少在相互垂直的2个平面血管造影上，肉眼判定残余狭窄≤20%和TIMI前向血流3级，无手术期严重并发症(死亡或AMI)。延迟PCI术包括开通梗死相关冠状动脉和其他严重狭窄的冠状动脉，人均置入冠状动脉内洗脱支架2.1个。PCI术前口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，术后口服阿司匹林每日300 mg，3个月后改为每日100 mg，长期服用;氯吡格雷75 mg,1次/d，服用12个月。术后低分子肝素5 000 U，1次/12 h，皮下注射5～7 d。

　　1.2.2 药物治疗：包括溶栓、抗凝、抗血小板、抗缺血和防止心脏重塑等。药物有尿激酶(按20 000 U/kg)、低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等。对于高血糖、高血压做相应药物处理。

　　1.2.3 终点事件：住院期死亡和起病后1年内死亡、再次AMI、死亡和(或)再次AMI。

　　1.2.4 资料收集和随访：记录病历、住院经过、辅助检查(心电图、超声心动图、心肌酶、CAG等)和治疗情况。通过电话和门诊随访记录起病1年内终点事件的发生情况。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　与非PCI组比较，PCI组无论是住院期死亡还是1年内死亡、再次AMI和死亡和(或)再次AMI发生率均显著降低(P<0.05或<0.01)。见表2。表2 2组终点事件比较例(略)注：与PCI组比较，*P<0.05，#P<0.01

　　3 讨论

　　药物溶栓疗法可以恢复AMI患者的冠状动脉前向血流和心肌组织灌注，明显改善患者的临床预后，但存在着较大的局限性，并增加颅内出血的风险，有些患者还存在溶栓禁忌证。此外溶栓制剂发展到今天其可发掘的潜力已经非常有限[5]。药物溶栓疗法所固有的局限性加上药物治疗对IRA的开通只针对血栓而没有解决血管腔的狭窄问题，从而使它对AMI患者的临床预后的改善程度也极为有限。

　　急诊PCI治疗不仅可以得到较药物溶栓治疗更高的IRA开通率并使IRA的开通更加完全，而且颅内出血的不良反应也少，对于存在药物溶栓禁忌与血流动力学障碍的患者以及那些高龄患者尤其如此。直接PCI对AMI患者是一种较好的选择，然而这种治疗在我国基层医院往往都不容易做到，因为再灌注的生存获益强烈依赖于发病到治疗的时间，目前实践是发病12 h内实施再灌注。基层医院往往无能力进行直接PCI术或耽搁了行直接PCI术治疗的时机或溶栓未成功，如需进行直接PCI就必须对患者实施转院，这时，转院导致的治疗延迟以及潜在并发症增多的风险，不得不慎重考虑。对这部分患者先行药物治疗再延期PCI术能否改善其预后尚在探讨中。

　　本文回顾性分析了存在梗死相关血管完全阻塞或严重狭窄的AMI患者药物溶栓后行延迟PCI术治疗对预后的影响。结果显示：行延迟PCI术治疗患者与未行延迟PCI术治疗患者相比，其住院期死亡和1年的死亡、再次AMI、死亡和(或)再次AMI的发生率均显著降低(P<0.05或<0.01)。

　　已证实AMI后急诊PCI及延迟PCI均可有效抑制左心室重塑和改善左心室功能，急诊PCI更优于延迟PCI[6]，如存在梗死后心绞痛、严重心肌缺血、梗死血管完全阻塞的AMI患者能从延迟PCI治疗中获益。急性心肌梗死患者恢复期已发生左心室重塑伴收缩功能减低, 延迟PCI治疗可有效逆转左心室重塑,提高左心室收缩功能，显著减少心脏事件的发[7]。延迟PCI术治疗改善AMI患者预后的原因可能为：阻塞的梗死相关血管再通可使冬眠心肌复苏;非梗死相关的其他严重狭窄冠状动脉的PCI术可改善相应部位的心肌缺血、增加心功能代偿能力;改善侧支循环;减少病变冠状动脉再闭塞的可能性。

　　本研究PCI组AMI患者的病死率较其他研究高，可能与该组患者年龄较大、心功能较差和2型糖尿病发生率较高等因素有关。

　　【参考文献】

　　1 Ryan TJ，Antman EM，Brooks NH，et al.Update：A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Management of Acute Myocardial Infarction).Circulation，1999，100：10161030.

　　2 GUSTO Angiographic Investigators.The effects of tissue plasminogen activator streptokinase，or both on coronary artery patency，ventricular function，and survival after　acute myocardial infarction.N Eng J Med，1993，329：16151622.

　　3 SWIFT Investigators.SWIFT trial of delayed elective intervention vs conservative treatment after thrombolysis.Br Med J，1991，302：555560.

　　4 Bar FW，Vainer J，Stevenhagen J，et al.Tenyear experience with early angioplasty in 759 patients with acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2000，36：5158.

　　5 邹春阳，胡大一.急性心肌梗死溶栓失败后的处理原则.中国医刊，2002，37：58.

　　6 陈玉善，张燕，赵秋菊.急诊和择期冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死左心室重构和功能的影响.中国心血管病研究，2007，5：493495.

　　7 庞明杰，张宏，赵燕，等.急性心肌梗死后延迟冠状动脉介入治疗对左室重构和远期预后的影响.中国心血管病研究，2007，5：594596.