胃癌病人脉管内癌栓与临床病理因素及预后的关系

　　作者：提云霞 作者单位：莱州市中医医院肿瘤科，山东 莱州 261400

　　【摘要】 目的 分析胃癌病人脉管内癌栓与淋巴结转移等病理特征的关系及其对疾病预后影响。方法回顾性分析375例胃癌病人术后临床及病理资料，其中脉管内癌栓阳性者54例，阴性者321例，分析脉管内癌栓与疾病分期、淋巴结转移等的关系，并比较同期癌栓阳性组与阴性组病人3年及5年生存率的差异。结果 不同UICC分期、肿瘤浸润深度、组织分化程度、淋巴结转移程度胃癌病人脉管内癌栓的发生率比较，差异皆有显著意义(χ2 =7.355～20.066，P<0.05)。脉管内癌栓阴性病人Ⅰb+Ⅱ期、Ⅲ期的3年、5年生存率高于同期阳性组，差异有统计学意义(χ2 =3.950～5.632，P<0.05)。结论 脉管内癌栓是胃癌病人重要的预后因素，应予以高度重视。

　　【关键词】 胃肿瘤 脉管瘤栓 病理学 临床 预后

　　INTRAVASCULAR CANCER EMBOLUS: ITS RELATIONSHIP WITH CLINICOPATHOLOGY AND PROGNOSIS IN PATIENTS WITH GASTRIC CARCINOMA TI YUNXIA, AN YONGHENG, WANG LISEN, et al(Department of Oncology, Laizhou Traditional Chinese Medicine Hospital, Laizhou, 261400, China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo analyze the relationship between the cancer embolus and lymph node metastasis in gastric carcinoma and their influence on the prognosis. MethodsClinical and pathological data of 375 postoperative patients were analyzed retrospectively. An analysis was done in terms of the relationship between cancer emboli and staging of the disease, as well as lymph node metastasis. The 3year and 5year survival in cancerembolusnegative and positive patients were compared as well. Results

　　Intravascular cancer embolus was found in 54 patients. Obvious relationships among the presence of cancer emboli, UICC staging, depth of tumor invasion, differentiation and metastasis were noticed (χ2 =7.355～20.066，P<0.05). The 3year and 5year survival of cancerembolusfree patients, stage Ⅰb+Ⅱ and Ⅲ, were higher than those with cancer embolus of the same stage (χ2=3.950～5.632，P<0.05). ConclusionIntravascular cancer embolus is an important factor influencing the patient’s prognosis. Clinically, more attention should be paid to it.

　　[KEY WORDS]stomach neoptasms; intravascular cancer embolus; pathology, clinical; prognosis

　　胃癌是严重危害我国人民生命健康的主要恶性肿瘤之一，随着放疗、化疗、生物技术及相关学科的迅速发展，多模式综合治疗使胃癌病人的预后明显改观，但术后复发及转移率仍然很高，严重影响治疗效果，而脉管内癌栓的形成是肿瘤转移和复发的重要因素。本文分析胃癌病人脉管内癌栓与临床分期、组织分化程度、浸润深度、淋巴结转移的关系及其对预后的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2000年1月～2001年12月,青岛大学医学院附属医院外科手术治疗胃癌病人375例，对其临床及病理资料进行分析，共发现脉管内癌栓阳性者54例，男33例，女21例;年龄37～80岁，中位年龄60岁;其中淋巴管癌栓48例，小血管癌栓3例，血管和淋巴管均有癌栓3例。脉管内癌栓阴性321例，男201例，女120例;年龄24～82岁，中位年龄60岁。全部病例均为住院病人，并经术后病理证实，两组病人性别、年龄差异无统计学意义。

　　1.2 研究方法

　　病案室查找所有病人的临床资料，记录手术方式(根治或姑息手术)、既往病史、治疗方法等，然后电话随访，统计3年和5年生存率，排除因心肺功能衰竭、肝硬化、肝功能衰竭、外伤意外死亡等非因肿瘤死亡病人。

　　1.3 统计学方法

　　组间比较采用Pearson χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 胃癌病人脉管内癌栓与临床病理因素的关系

　　不同UICC分期、浸润深度、组织分化程度、淋巴结转移胃癌病人脉管内癌栓发生率比较，差异皆有统计学意义。见表1。 表1 脉管内癌栓与临床病理因素的关系注：*本文阴性者中有1例高分化鳞癌，不统计在内，无高分化腺癌病例

　　2.2 脉管内癌栓阴性组与同期阳性组Ⅰb+Ⅱ期、Ⅲ期的3、5年生存率比较

　　Ⅰb+Ⅱ期脉管内癌栓阴性组3年生存率为76.25%，同期阳性组3年生存率为50.00%，两组比较，差异有显著性(χ2=4.103，P<0.05);Ⅰb+Ⅱ期脉管内癌栓阴性组5年生存率为68.75%,同期阳性组5年生存率为35.71%,两组比较差异有显著意义(χ2=5.632, P<0.05)。Ⅲ期脉管内癌栓阴性组3年生存率为 45.00%，同期阳性组3年生存率为 20.00%，两组比较，差异有显著意义(χ2=3.950，P<0.05);Ⅲ期脉管内癌栓阴性组5年生存率为33.33%, 同期阳性组5年生存率为10.00%, 差异有显著性(χ2=4.096,P<0.05)。

　　3 讨 论

　　恶性肿瘤是危害人类健康的主要疾病之一，其预后不仅仅取决于原发灶本身，还取决于有无远处转移和复发。确定导致术后远处转移和复发的危险因素，是目前研究最多、最具挑战性的课题之一。

　　肿瘤细胞在转移过程中因本身的因素(包括细胞缺乏变形性、细胞缺乏形成癌栓的能力等)和来自宿主的环境因素(包括机体的免疫系统、血流湍急等)，绝大多数在短期内死亡，转移灶形成的效率非常低。如果肿瘤细胞与血小板、白细胞、纤维蛋白沉积物等相互聚集形成异类癌栓，或自身相互聚集形成同类癌栓，可使其免受机械性及免疫性损伤，从而提高转移成功率，故脉管内癌栓的形成是肿瘤转移的重要因素。

　　3.1 脉管内癌栓与肿瘤浸润深度的关系

　　胃黏膜下有丰富的脉管系统，血供及淋巴引流丰富，当肿瘤侵及黏膜下层后，极易侵及这些脉管系统，导致脉管瘤栓形成。刘志才等[1]认为肿瘤浸润的深度越深，累及血管及淋巴管的概率越大，脉管癌栓的发生率也就越高，T4期脉管癌栓的发生率明显高于T1、T2、T3期。本文结果亦显示，胃癌病人肿瘤浸润深度越深，越容易形成脉管内癌栓。

　　传统病理学检查是通过对组织切块中具有代表性的一二个切面行苏木精伊红染色后，在光镜下观察得出结论的，由于组织切块的大部分未被检查，因此就有可能忽略癌栓的存在。而癌栓的形成与浸润深度有关，故临床上在做病理检查时，应对肿瘤浸润较深的组织块做多次切片甚至连续切片，旨在提高癌栓的检出率，指导临床进行有针对性的治疗，以提高疗效。

　　3.2 脉管内癌栓与淋巴结转移的关系

　　淋巴系统是除血管之外最重要的参与循环的系统，通过淋巴系统转移是胃癌最主要的转移途径，临床上可表现为淋巴管癌栓及淋巴结受累。毛细淋巴管管壁由内皮细胞构成，无基膜和周细胞，内皮细胞间多呈叠瓦状邻接，细胞间有0.5 μm左右的间隙，因此毛细淋巴管具有比毛细血管更大的通透性，一些大分子物质如蛋白质、细菌和癌细胞等较易进入毛细淋巴管。本研究共检出脉管内癌栓者54例，其中淋巴管癌栓51例，占94.4%。

　　本研究结果显示，脉管内癌栓与淋巴结转移有关，一旦淋巴管内有癌栓形成，癌栓将会停留在淋巴结内，导致淋巴结转移的发生。因此，淋巴结转移数目越多，提示脉管内癌栓发生率越高。病理检查时亦应对淋巴结行多次切片或连续切片，以发现淋巴结转移者，这样对疾病的临床病理分期及预后的评价更具有科学性。

　　3.3 脉管内癌栓与组织分化程度的关系

　　恶性肿瘤的主要特征是浸润性生长和转移，侵袭是转移的前奏，转移是侵袭的结果。分化差的肿瘤通常恶性程度高，具有很强的侵袭和转移潜能，具有高度侵袭和转移潜能的肿瘤细胞才能逃逸机体免疫系统、血流湍急等种种易损因素，相互聚集形成微小癌栓并在循环系统中存活下来，通过循环系统到达继发脏器，最终形成转移灶。韩大树等[2]报道,胃癌病人组织分型越差，越易出现远距离转移。

　　本研究结果显示，脉管内癌栓与组织分化程度有关，分化越差，越容易形成脉管内癌栓，这亦提示临床对组织分化程度低的病人应高度重视，以发现存在脉管内癌栓的可能。由于研究时间所限，没有把病人术后病理组织进行多次切片或连续切片，以发现假阴性的癌栓，这有待于今后进一步研究。

　　3.4 脉管内癌栓与UICC分期的关系

　　目前胃癌临床分期是基于国际TNM分期法，肿瘤浸润深度、淋巴结累及程度及有无远处转移是胃癌预后的三要素，因癌栓的形成与浸润深度及淋巴结转移呈正相关，由此可见癌栓的形成与胃癌的UICC分期亦呈正相关，分期越晚，越容易形成脉管内癌栓。本研究亦证实了此观点。

　　3.5 脉管内癌栓与疾病预后的关系

　　本研究中癌栓阳性者3、5年生存率均比同期癌栓阴性者低，说明癌栓的形成是影响胃癌预后的重要因素。徐惠绵等[3]报道，胃癌病人淋巴结转移阳性者，淋巴管癌栓有无对预后无明显影响;而淋巴结转移阴性者，淋巴管癌栓阳性较阴性者预后明显不良。OBERMAIR等[4]应用F8RA(factor Ⅷrelated antigen)免疫组化染色来鉴别血管和淋巴管癌栓，发现血管和淋巴管癌栓是肿瘤病人重要的预后因素，预后与淋巴结的转移无关。产生以上分歧的原因可能与检查方法不同有关。近年来，随着组织化学和分子生物学技术的发展，利用免疫组化法可以在石蜡切片中发现常规苏木精伊红染色所不能发现的单个癌细胞及(或)一小簇癌细胞[5]。对脉管内癌栓病人若用免疫组化技术检查可能会发现更多的淋巴结微转移，提高了淋巴结转移检出率，使研究变得更具有临床意义。另外，癌栓与多种肿瘤病人术后生存率有关。刘复生等[6]报道826例乳癌行根治术后淋巴管内有癌栓者5年生存率和10年生存率分别为51.0%和30.0%，淋巴管内无癌栓者5年生存率和10年生存率分别为64.6%和46.6%;对手术切除的200例肺癌研究表明，脉管有、无癌栓的病人5年生存率分别是29.6%和38.7%，差异具有统计学意义。程玺等[7]的多因素生存分析结果显示，脉管癌栓是影响宫颈癌病人预后的重要危险因素, 脉管癌栓阳性组5年生存率明显低于脉管癌栓阴性组。李斌等[8]的单因素分析结果显示，脉管癌栓对子宫内膜癌5年无病生存率及5年总生存率的影响具有统计学意义。王华[9]研究了癌周静脉癌栓对结直肠癌术后生存率的影响，认为癌周静脉癌栓阳性者术后5年生存率低于癌周静脉癌栓阴性者。

　　国际TNM分期法是由“国际抗癌协会”制定，得到国际公认的临床分期方法。TNM分期越早，病人的生存率越高，TNM分期指导着疾病的临床治疗，也决定着疾病的预后。脉管内癌栓存在与现行的 TNM分期同样对临床具有指导意义，若把脉管内癌栓加入TNM分期系统，对临床的指导作用及对预后的判断是否会更加全面，这还有待于大宗的临床研究加以证实。

　　【参考文献】

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　　[2]韩大树，窦昭峰. 胃癌临床病理特征与淋巴结转移的关系[J]. 青岛医学院学报， 1999，(3)：219.

　　[3] 徐惠绵，陈峻青，王舒宝. 胃癌的淋巴结转移规律及其意义[J]. 中国肿瘤临床， 2001，28(6)： 465468.

　　[4]OBERMAIR A, WANNER C, SPEISER P, et al. The influence of vascular space involvement on the prognosis of patients with stage Ⅰb cervical carcinoma[J]. Cancer, 1998,82(4):689696.

　　[5]ISOZAKI H, OKAJIMA K, FUJII K, et al. Histological evaluation of lymph node metastasis on serial sectioning in gastric cancer with radical lymphadenectomy[J]. HepatoGastroenterology, 1997,44:11331136.

　　[6]刘复生，刘彤华. 肿瘤病理学[M]. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：20.

　　[7]程玺，蔡树模，李子庭,等. ⅠbⅡ期宫颈癌病人预后高危因素的临床分析[J]. 临床肿瘤学杂志， 2003，8(2)：9093.

　　[8]李斌，吴令英，李淑敏，等. 子宫内膜癌的预后影响因素分析[J]. 癌症， 2004，23(9)：10851088.

　　[9]王华. 癌周静脉癌栓和肝转移对大肠癌术后生存率的影响[J]. 癌症研究与临床， 2004，16(4)：270271.