放化综合治疗局部晚期鼻咽癌临床观察
发表时间：2009-06-24 浏览次数：618次
作者：徐红斌 彭莉 冉凤鸣 谢亚敏 【关键词】 鼻咽癌；诱导化疗；辅助化疗；放疗 摘要 目的 研究放化综合治疗局部晚期鼻咽癌的疗效及不良反应。方法 对45例Ⅲ～ⅣA期鼻咽癌行诱导化疗配合放疗加辅助化疗（放化组），选取同期在本院行单纯放疗的47例Ⅲ～ⅣA期鼻咽癌作为对照（单放组）。结果 放化组和单放组5年生存率各为53.3%、42.6%；鼻咽局控率各为88.9%、80.9%；颈部局控率各为86.7%、72.3%；远处转移发生率各为22.2%、34.1%；两组比较无显著性差异（P＞0.05）。N2期放化组和单放组5年生存率各为66.7%、38.7%，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。两组急性放疗反应和晚期放射损伤均无明显差异。结论 综合治疗未明显提高Ⅲ～ⅣA期鼻咽癌的5年生存率，但提高了其中N2期的5年生存率。 关键词 鼻咽癌；诱导化疗；辅助化疗；放疗 Clinical study on locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma treated by chemotherapy plus radiotherapy Xu Hongbin, Peng Li, Ran Fengming, et al Department of Radiation Oncology and Medical Oncology, Hubei Cancer Hospital, Wuhan ,430079, China Abstract Objective To compare chemotherapy plus radiotherapy with radiotherapy alone in the treatment results and toxicities of locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma.Methods Forty-five patients with stage Ⅲ～ⅣA nasopharyngeal carcinoma were treated by induction chemotherapy followed by radiotherapy and adjuvant chemotherapy(chemotherapy plus radiotherapy group). This group was matched with a group of forty-seven patients with stage Ⅲ～ⅣA nasopharyngeal carcinoma were treated with radiotherapy alone(radiotherapy group).Results The overall 5-year survival was 53.3% in the chemotherapy plus radiotherapy(CT+RT) group and 42.6% in the radiotherapy(RT)group. The 5-year free from local failure rate in nasopharynx was 88.9% in the CT+RT group and 80.9% in the RT group. The 5-year free from local failure rate in neck was 86.7% in the CT+RT group and 72.3% in the RT group. The 5-year distant metastasis rate was 22.2% in the CT+RT group and 34.1% in the RT group. There were no significant differences between the two groups（P＞0.05）. The overall 5-year survival of N2 patients was 66.7% in the CT+RT group and 38.7% in the RT group. There was significant difference between the two groups(P＜0.05). There were no significant differences in the incidence of acute mucositis and late complication between the two groups.Conclusion Chemotherapy plus radiotherapy did not improve the 5-year survival for the stage Ⅲ～ⅣA nasopharyngeal carcinoma, but increased the 5-year survival rate of N2 patients. Key Words Nasopharyngeal carcinoma; Induction chemotherapy; Adjuvant chemotherapy; Radiotherapy 放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段，鼻咽癌治疗后5年生存率Ⅰ～Ⅱ期在60%以上，Ⅲ～Ⅳ期则只有20%～40%。国内目前各肿瘤中心首程治疗的患者中，Ⅲ～Ⅳ期大都占了70%～80%，虽然放疗技术不断改善，但疗效仍无明显提高，近10余年来各国学者采用综合治疗，尤其是诱导化疗即所谓新辅助化疗配合放疗治疗局部晚期鼻咽癌以期提高疗效。我院于1998年3月至2000年8月对45例Ⅲ～ⅣA期鼻咽癌行诱导化疗配合放疗然后加辅助化疗，将其列为观察组（放化组）；选取同期收治、条件相当行单纯放疗的47例Ⅲ～ⅣA期鼻咽癌，将其作为对照组（单放组），进行疗效及不良反应对比分析，现总结报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 选取1998年3月至2000年8月在我院治疗的经病理证实为鼻咽低分化鳞癌的Ⅲ～ⅣA期的初诊患者92例，经胸部X线摄片、腹部B超、骨ECT等检查证实无远处转移；Karnofsky评分≥70，血常规及肝肾功能正常，均行鼻咽镜检、鼻咽CT检查，临床分期采用鼻咽癌1992广州～福州分期。其中放化组男性29例，女性16例，中位年龄46岁，其中Ⅲ期28例，ⅣA期17例，T13例、T224例、T312例、T46例；N03例、N13例、N227例、N312例。单放组男性32例，女性15例，中位年龄47岁，其中Ⅲ期32例，ⅣA期15例，T15例、T222例、T313例、T47例；N03例、N14例、N231例、N39例。两组的中位年龄、性别、临床分期和病理类型等方面经统计学处理无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 两组放射治疗均采用60Co～γ线或6～8MV X线外照射，常规分割放疗，照射范围包括鼻咽、颅底和颈部。原发灶的照射以面颈联合野和/或双侧耳前野为主野，鼻前野、耳后野及颅底野等为辅助野，剂量70～76Gy/35～38次；如有残留，行腔内后装治疗。颈部淋巴结采用颈部切线野加电子线垂直照射，预防剂量56Gy/28次，治疗剂量66Gy/33次，如有残留，则局部小野加量。两组放疗方法及放射剂量无显著性差异。放化组于放射治疗前接受2周期DF（DDP+5-FU）方案诱导化疗，顺铂（DDP）40mg，静脉滴注，第1～3天，氟尿嘧啶（5-FU）750mg，静脉滴注，第1～5天，第1周期化疗结束后休息2周重复以上化疗1周期，第2周期化疗结束后1周内开始放射治疗。放疗后休息4周后行3～4周期DF方案辅助化疗， DDP40mg，静脉滴注，第1～3天， 5-FU750mg，静脉滴注，第1～5天，21～28天为1周期。放、化疗期间配合止吐、升血象、抗炎以及营养支持治疗。
1.3 统计学处理 采用SPSS10.0软件包，以Kaplan-Meier法计算生存率及局部控制率，差异显著性采用Log-rank检验。
1.4 评价标准 生存期为从治疗开始至死亡或末次随访时间。近期疗效评价按照WHO实体瘤的近期疗效标准；每周评价一次不良反应，按照常用毒性标准（CTC2.0）及RTOG急性放射损伤分级标准、RTOG/EORTC晚期放射损伤分级方案分别评价化疗反应及急性放疗反应、晚期放射损伤。
1.5 随访 全组治疗结束后半年内，每2个月复查1次；半年后，每3个月复查1次；1年后，每6个月复查1次；5年后，每年复查1次；末次随访时间2005年11月30日。
2 结果
2.1 近期疗效 放化组接受2周期诱导化疗后，临床检查鼻咽病灶完全缓解1例（2.2%），部分缓解15例（33.3%），总有效率为35.6%。颈部淋巴结完全缓解1例（2.4%），部分缓解27例（64.3%），总有效率为66.7%。放疗结束3个月后，放化组临床检查鼻咽病灶完全缓解率为93.3%，颈部淋巴结完全缓解率为95.6%；单放组临床检查鼻咽病灶完全缓解率为85.1%，颈部淋巴结完全缓解率为89.4%；两组比较无显著性差异（P＞0.05）。
2.2 远期疗效 5年生存率、鼻咽局控率、颈部局控率、远处转移发生率在放化组分别为53.3%、88.9%、86.7%、22.2%；单放组分别为42.6%、80.9%、72.3%、34.1%。两组相比较无显著性差异（P＞0.05）。放化组与单放组Ⅲ期5年生存率分别为67.9%、50%；Ⅳ期5年生存率分别为29.4%、26.7%；T3期5年生存率分别为33.3%、46.2%；T4期5年生存率分别为33.3%、28.6%；N2期5年生存率分别为66.7%、38.7%；N3期5年生存率分别为25%、22.2%。两组除N2期5年生存率比较有显著性差异外(P＜0.05)，其余比较均无显著性差异（P＞0.05）。
2.3 不良反应 急性放疗反应主要是口腔和口咽黏膜炎，两组发生率及严重程度相似，均能顺利完成放疗，无1例中止放疗。化疗不良反应主要是骨髓抑制和胃肠道反应，两组并未发生3、4级骨髓抑制和4级胃肠道反应；1、2级骨髓抑制和1、2、3级胃肠道反应放化组较单放组为重，但经对症营养支持治疗不影响放、化疗的正常进行。两组均未发生肝肾功能损伤、心电图异常改变。两组均未发生3、4级晚期放射损伤。
3 讨论 根据鼻咽癌1992广州～福州分期，大多数鼻咽癌属Ⅲ～ⅣA期即所谓局部晚期鼻咽癌，其局部区域复发及远处转移是造成治疗失败的主要原因，并且远处转移是死亡的主要原因。目前看来，单纯依靠优化放射治疗以明显降低局部晚期鼻咽癌治疗失败率的余地相对较小，化学药物治疗的参与是提高局部晚期鼻咽癌局部肿瘤控制率、降低远处转移率并提高治愈率的必然选择，化疗结合放疗应该是局部晚期鼻咽癌的合理治疗策略。鼻咽癌的化疗方式包括诱导化疗即所谓新辅助化疗、同步放化疗、放疗后辅助化疗等多种，而大多数常常不是采用单一方式的化疗。大量的临床研究表明，DDP和5-FU目前是局部晚期鼻咽癌化疗选择的核心药物，以DDP为主要配伍的化疗方案目前在局部晚期鼻咽癌化疗中占据着相当重要的地位。 国内外已有不少报道化疗联合放疗治疗鼻咽癌的疗效，结果不一。Lee报道放疗加化疗治疗鼻咽癌较常规放疗疗效有所提高［1］。Prasad等报道对晚期鼻咽癌行DDP+5-FU方案辅助化疗有一定疗效［２］。Geara等报道对一组晚期鼻咽癌行3周期DDP+5-FU方案诱导化疗，然后行根治性放疗，结果5年生存率和无瘤生存率综合组均明显好于单纯放疗组，分别为69%对48%和64%对42%；5年远处转移发生率综合组低于单纯放疗组，为19%对34%；以上比较均有显著性差异（P＜0.05）；同时发现远处转移主要发生于N2 、N3期，提示对有晚期淋巴结转移的患者更应该强调综合治疗［3］。顾仲义等报道对一组晚期鼻咽癌行3周期DDP+5-FU方案诱导化疗，第3周期化疗结束后休息15天开始放射治疗，结果较单纯放疗提高了N3期患者的5年生存率，并提示诱导化疗可能使肿瘤细胞产生加速再增殖，化疗结束后应该尽快开始放疗［４］。而Hareyama等报道对一组晚期鼻咽癌行DDP+5-FU方案诱导化疗加根治性放疗较单纯放疗并未提高生存率［５］。Ma等报道对一组晚期鼻咽癌行2~3周期DDP+BLM（博莱霉素）+5-FU方案诱导化疗，然后行根治性放疗，结果较单纯放疗降低了肿瘤局部复发，但未减少远处转移，5年生存率无明显提高［６］。Chua等报道一组晚期鼻咽癌行2~3周期DDP+EPI（表柔比星）方案诱导化疗加根治性放疗，结果较单纯放疗降低了颈部局部复发，但5年生存率无明显提高［7］。 本研究采用综合方式的化疗加放疗治疗局部晚期鼻咽癌，结果显示较单纯放疗并未明显提高Ⅲ～ⅣA期鼻咽癌的5年生存率或降低远处转移的发生，与有关文献报道相似［５-7］；但提高了其中N2期的5年生存率。提示放化综合治疗对N2期的治疗有一定益处，并且综合治疗没有引起严重的急性放化疗反应和晚期放射损伤，患者可以较好地耐受。本研究例数不是很多，且未进行严格地随机分组，化疗药物用量及用法是否合理，均有可能影响治疗结果的准确评估。同时也反映出局部晚期鼻咽癌治疗疗效的提高目前尚有一定难度。我们认为借鉴以往的经验，如果患者身体状况允许，采用诱导化疗加同步放化疗加辅助化疗这一积极的治疗模式，选择更加合理有效低毒的化疗方案，可能对改善局部晚期鼻咽癌的预后有一定帮助。
参考文献
［1］ Lee AWM. Alter fractionation for nasopharyngeal carcinoma benefits and harms. UICC NPC Workshop,2003:50 ［2］ Prasad U, Wahid MI, Jalaludin MA, et al. Long-term survival of nasopharyngeal carcinoma patients treated with adjuvant chemotherapy subsequent to conventional radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,53(3):648-655 ［3］ Geara FB, Glisson BS, Sanguineti G, et al. Induction chemotherapy followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in patients with advanced nasopharyngeal carcinoma. Cancer,1997,79(7):1279-1286
［4］ 顾仲义，魏青，黄克伟，等. PF方案化放治疗晚期鼻咽癌的远期疗效. 中华肿瘤杂志,1997,19(5):392-394 ［5］ Hareyama M, Sakata K, Shirato H, et al. A prospective randomized trial comparing neoadjuvant chemotherapy with radiotherapy alone in patients with advanced nasopharyngeal carcinoma. Cancer,2002,94(8):2217-2223 ［6］ Ma J, Mai HQ, Hong MH, et al. Results of a prospective randomized trial comparing neoadjuvant chemotherapy plus radiotherapy with radiotherapy alone in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol,2001,19(5):1350-1357 ［7］ Chua DT, Sham JS, Choy D, et al. Patterns of failure after induction chemotherapy and radiotherapy for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: the Queen Mary Hospital experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,49(5):1219-1228
