保乳手术结合放 化疗在早期乳腺癌治疗中的应用

　　作者：孟旭莉 杨红健 谢尚闹 李涛 丁小文 作者单位：作者单位：310022 浙江省肿瘤医院

　　【摘要】 目的 评估保乳手术结合放、化疗综合治疗早期乳腺癌的疗效。 方法 对2000年3月至2003年3月手术治疗乳腺癌41例患者进行回顾性研究, 41例均行包括原发灶肿块在内的象限切除，35例加行腋窝淋巴结清扫。手术后均行放、化疗，放疗前化疗1个周期,完成放疗之后再化疗(CMF或CEF方案)5个周期。ER、PR阳性者,加用内分泌治疗。 结果 病理检查Ⅰ期19例、Ⅱ期22例。随访6～56个月。1例出现上肢水肿，有2例局部复发，行补救性改良根治术，分别随访23个月及86个月至今，无远处转移及死亡。2例出现乳房的纤维化、局部疼痛。美容效果满意率为92%。结论 选择部分Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手术治疗,乳房外形及临床疗效满意,而且可以提高生活质量。

　　【关键词】 保乳手术 早期乳腺癌 综合疗法 美容效果

　　【Abstract】 Objective To give a Clinical evaluation of breast conservation operation combining with radiochemotherapy in treating early breast cancer . Methods A retrospective review was made to the 41 patients of breast cancer who had operation from March ,2000 to March ,2003. All the 41 patients had quadrant resection including the primary lesion , 35 patients also had the axillary nodes dissection. They all had radiochemotherapy postoperatively , one cycle of chemotherapy before radiotherapy and 5 cycles afterwards (CMF or CEF protocol). Endocrine therapy was added in case of ER(+) and PR(+). Results Pathological diagnosis showed 19 cases of stageⅠand 22 of stage Ⅱ. The follow-up was 6～56 months . Edema of the upper extremity occurred in one case , local reoccurrence happened in two cases , salvage radical surgery was applied , with follow-up of 23 and 86 monther respectively till now , no distant metastasis or death were found .Fibrous degeneration and localized pain occurred in two cases . Satisfactory rate of cosmetic result was 92%. Conclusions By breast conservation operation in part of the patients with breast cancer of Ⅰ～Ⅱ stage, not only the breast shape and clinical therapeutic effect but an improvement in life quality could be achieved .

　　【Key words】 breast conservation operation early breast cancer combined therapy cosmetic result

　　目前早期乳腺癌行保乳手术结合放、化疗的综合疗法已成为常规的治疗方法之一，乳腺癌保乳术在欧美国家已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式，本院2000年3月至2003年3月，乳腺癌行保乳治疗41例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　患者均为女性;年龄28～74岁，中位年龄40岁。绝经前34例。肿瘤位于左侧24例，右侧17例，外上象限17例，外下象限11例，内上象限6例，内下象限7例。肿瘤最大直径3cm，平均2.2cm，距乳晕平均3.8cm。病例入选标准：临床检查无多发病灶或X线无多发钙化;一侧乳房内的单个病灶，临床Ⅰ期和ⅡA期，属于T1-2 NoMo(AJCC标准)，肿瘤直径<3cm,边界相对清楚;肿瘤边缘距乳头距离>3cm且位于乳晕外>2cm;腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小者;乳房丰满, 肿瘤大小与乳房比例适宜,估计术后外形较好者;患者希望保留乳房外形,自愿接受保乳手术,并具备接受全程治疗及终生随诊的条件。

　　1.2 治疗方法

　　先行肿块切除术，作冰冻切片检查，确诊乳腺癌后再行保乳手术。(1)切口设计:以肿瘤为中心，根据肿瘤大小及钼靶像所示的形态，边缘状况及其与皮肤的关系，设计切口。肿块位于外上象限者采用单切口并适当延长，肿瘤切除和腋淋巴结清扫由同一切口完成。其他象限为双切口，如肿瘤位于乳腺上方，取弧形切口，肿瘤位于乳腺下方，取放射状切口，长约4～5cm。另于腋窝部平行腋前线下1～2cm处取切口长约3～4cm，行腋窝淋巴结清扫。(2)手术范围:41例均行包括原发灶肿块在内的象限切除，35例加行腋窝淋巴结清扫。原发灶切除距离肿瘤2cm以上完整切除肿瘤及包括肿块所在象限的1/4腺体组织，基底切除包含胸大肌筋膜，缝线标记上、下、左、右四切缘，送快速冰冻病理。术中冰冻证实为原位癌者不行腋淋巴结清扫术，伴有早期浸润或浸润癌患者行腋淋巴结清除术。腋窝淋巴结清扫范围为上至腋静脉，外至背阔肌，内侧达胸小肌深面。暴露胸大肌外缘，牵起胸大肌清扫胸大小肌间淋巴脂肪组织。游离胸小肌，充分暴露胸小肌后及内侧结构，可彻底清扫腋窝淋巴结。如切缘阳性，根据标记方位，再扩大切除，再次活检仍为阳性者放弃保乳,改行改良根治术。乳腺残腔分别用银夹标记方位，以利术后放射治疗。乳腺残腔如对位不影响乳房外形，可适当缝合;否则不缝腺体组织，只缝合皮下及皮内。所有患者术后均在腋窝创面放置引流。(3)术后处理:术后3～15周开始放疗，中位期6周。采用超高压射线对全乳行切线照射，全乳腺照射范围包括整个乳腺及乳腺组织下方和外侧部分的胸壁组织，瘤床追加照射10 Gy。腋窝淋巴结有转移者，常规锁骨上下区和内乳区放疗，若腋窝无淋巴结转移，只作全乳腺照射。化疗原则同改良根治术，本组均采用CMF(CTX 600mg/m2静推,第1天;MTX 40 mg/m2 静推,第1天;5-FU 600 mg/m2 静滴,第1天)或CEF(CTX 500 mg/m2 静推,第1天; EPI75 mg/m2，静推,第1天; 5-FU 500 mg/m2 静滴,第1天)方案化疗,放疗前化疗1个周期,之后再化疗5个周期。常规行ER、PR测定,激素受体阳性者,加用内分泌治疗(三苯氧胺10mg,2次/d口服,连续服用5年)。本组25例服三苯氧胺。

　　2 结果

　　病理检查小叶原位癌4例、原位癌伴早期浸润14例，浸润性导管癌13例，浸润性小叶癌6例，髓样癌及黏液样癌各2例。其中Ⅰ期19例、Ⅱ期22例。41例均为初治患者。术后病理检查腋淋巴结阳性者7例，转移数目为1～9枚，中位转移2枚。雌激素受体阳性率65.8%。随访6～56个月。1例出现上肢水肿，2例局部复发，行补救性改良根治术，分别随访23及86个月至今，无远处转移及死亡。2例出现乳房的纤维化、局部疼痛。美容效果表现为:双乳基本对称,双乳头水平差距<2cm,外形较好,无明显瘢痕牵拉所致乳房变形及萎缩,手感较好;满意率为92%。

　　3 讨论

　　Fisher等[1]认为乳腺癌是一种全身性疾病,不一定完全经淋巴途径有序播散,可能早期即有血行或骨髓的微小转移灶。乳腺癌的治疗效果取决于确诊时有无远处的微小转移灶,而局部切除范围的大小对生存率并无影响，1995年英国牛津大学早期乳腺癌试验协作组汇总资料显示早期乳腺癌行保留乳房手术加术后放疗可获得与根治术同样的疗效，其总生存率、无瘤生存率并不低于根治性切除术[2]。乳腺癌规范化保乳治疗，是手术、放疗、辅助化疗、内分泌等多种疗法序贯应用的综合治疗[3]。保乳治疗目的是通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者达到根治性手术相同的生存率，同时要求患侧乳腺癌复发率低。保乳术不仅可达到术后美容效果，提高患者生活质量，还可减少术后并发症，将上肢水肿率由20%降低到4%[4]。本组41例早期乳腺癌保乳手术治疗效果较为满意,与文献报道相似[5]。迄今尚无统一的保乳手术适应证与禁忌证标准,目前一般选择肿瘤在3cm以内者,但欧美国家[6]及中国医学科学院肿瘤医院[7]对>5cm的乳腺癌先行化疗和放疗,待肿瘤缩小后再行保乳手术,同样取得了较好的疗效。对于肿瘤部位，肿瘤位于距乳晕>3 cm的较边缘部位，尤以肿瘤位于乳房外上象限为佳，本组29例肿瘤位于乳房外上象限。保乳术绝对禁忌证: (1)多个原发病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化;(2)患侧乳腺曾接受放射治疗;(3)妊娠期间及手术切缘无法达到阴性者;(4)对于乳腺癌伴免疫性疾病,胶原血管性疾病者也不宜行保乳术。保乳术首先是严格的外科治疗程序,至少包括肿瘤周围2cm乳腺组织的局部广泛切除,术中对肿瘤标本进行全方位切缘残留癌检查,淋巴结清除;保乳术肿块的切除范围有多种类型，其中治疗早期乳腺癌的保留乳房手术方法有二种：肿瘤切除法(lumpectomy) 、象限切除法(quadrantectomy) ,前者是以Fisher为首的美国NSABP小组倡导的方法,后者是以Veronesi为首的意大利Milan癌症研究所主张的方法[8],采用哪一种方法更好尚无统一意见,从20年总生存率来看,Veronesi 等报道的总生存率比Fisher 高。本组患者采取的是趋近于后者，原发灶切除距离肿瘤2cm以上完整切除肿瘤及包括肿块所在的1/4腺体组织，肿块表面的皮肤，基底切除包含胸大肌筋膜，病理证实切缘阴性。但是外观上患侧乳房和健侧乳房相比还是有一定的差异。因此是否对早期乳腺癌实施切除范围更小的肿瘤单纯切除法,还待进一步研究。

　　对于早期乳腺癌行保乳手术时是否常规清扫腋窝淋巴结还存在许多争论，因为75%以上的T1乳腺癌无淋巴结转移，尤其是T1期患者淋巴结转移率为1.9%,且对腋窝出现病灶后再行补救手术并无技术上的困难，本组除了4例原位癌以外37例患者均行腋窝淋巴结清扫，阳性率为17%。

　　保乳手术后辅助治疗是关键的一环。对于适当的化疗与内分泌治疗—基于对乳腺癌早期就是全身性疾病的认识,全身性辅助治疗很有必要,但是尚无统一的治疗方案,均参照目前乳腺癌根治术后的处理原则进行,因为早期乳腺癌保乳手术后加放、化疗的综合治疗,无论在局部和区域控制率方面,还是在长期生存率方面均与根治术和改良根治术相同[7]。规范的放疗对杀灭大多数的残留病灶,减少术后局部复发的作用非常明显,保乳手术是以放疗为前提的[1]。全程的术后放射治疗—照射范围及剂量按手术、病理淋巴结转移状况而定，但术后放疗的时间应尽早开始，本组开始时间一般为3～15周，中位期6周。乳房皮肤无明显色素沉着，加量照射可引起皮肤色素沉着、腺体纤维化、手感差、很长时间不易恢复。对于放疗范围腋窝清扫很彻底无需放疗，内乳淋巴结区已无放疗必要。现行常规全乳腺切线野放疗，局部加量。有研究表明只行局部小野放疗效果也不错，但还需要时间的检验。如果有条件也可行适形放疗或调强适形放疗。适形放疗或调强适形放疗可以减轻肺和心脏的放疗副反应，特别是心脏的晚期副反应。

　　局部复发后行补救性乳房切除，手术方式以改良根治术为主大多数患者出现局部复发后行补救性乳房切除，手术方式以改良根治术为主，占70%～90%。补救性乳房切除能达到较好效果，5年无病生存率或无远处转移生存率约50%，总生存率76%～78%，乳腺癌专属生存率可达85%以上。可见补救性乳房切除对控制局部复发有效，是保乳手术复发后良好的补救措施。

　　【参考文献】

　　1 Fisher B, Redmond C, Poisson R, et al. Eight-year results of arandomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomywith orwithout irradiation in the treatment of breast cancer. New EnglJ Med, 1989, 320 (13) : 822～828.

　　2 Early breast cancer trialists ' collaborative group. Efects of radiotherapy and surgery in early breast cancer:an overview of the randonised trials.New Engl J Med, 1995,333:1444～1455.

　　3 孙慎友.乳腺癌保留乳房手术治疗新进展.中国普通外科杂志，2004, 13(5):363～366.

　　4 Petrek JA,Heelan MC.Incidence of breast carcinoma related lymph edema, Cancer,1998,83(12):2776～2781.

　　5 沈镇宙,邵志敏,主编.现代乳腺肿瘤学进展.上海:上海科学技术文献出版社, 2002. 134.

　　6 Early Breast Cancer Trailists Collaboration Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of therandomized trials. New Engl J Med, 1995, 333: 1444～1455.

　　7 张保宁. 乳腺癌外科100年. 中华肿瘤杂志, 2003,25(6):618～621.

　　8 Veionesi U, Cascinelli N, Matiani L. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. Engl J med,2002,347(16):1227～1232.