核素显像诊断肝细胞腺瘤的价值探讨

　　作者：刘岱　杨付勇　董艳　黄亚丽　孟祥水　马晓峰　韩建奎　任长征

　　【摘要】目的：探讨99TcmSC和99TcmEHIDA联合显像诊断肝细胞腺瘤(HA)的显像特点及临床价值。方法：8例HA行核素显像，首次为99TcmSC显像，隔日行99TcmEHIDA显像，应用兴趣区技术分别计算30min、1h和2h的病灶/正常肝组织(L/N)比值。同时与CT和MRI检查结果比较。结果：全部病人皆行外科手术治疗并经病理学确诊。核素显像诊断HA准确率100%(8/8)，高于CT和MRI检查准确率(4/7，5/6)。核素显像30min、1h和2h的L/N比值差异有统计学意义。结论：核素显像是诊断HA可靠而有效的方法，尤其当CT和MRI缺乏典型表现时，有其独到的应用价值。

　　【关键词】核素显像诊断肝细胞腺瘤的价值探讨

　　The Diagnostic Value of Radionuclide Imaging in Hepatic Adenoma

　　LIU Dai,YANG Fuyong,DONG Yan,HUANG Yali,MENG Xiangshui,MA Xiao

　　feng,HAN Jiankui,REN Changzheng

　　1Department of Nuclear Medicine,2Department of MRI,3Department of CT,Qilu Hospital of Shandong University (Jinan 250012,China)

　　【ABSTRACT】Objective:To evaluate the accuracy and characteristics of combined use of 99Tcmsulfur colloid (SC)and 99Tcmdiethyliminodiacetic acid (EHIDA)imaging on the diagnosis of hepatic adenoma (HA).Methods:8 patients with HA were involved in this study.All of them were studied by nuclear medicine (NM)with dualradiopharmaceuticals.The 99TcmSC imaging was perfomed first ,then the 99TcmEHIDA imaging two days later,and the ratios between lesions and normal liver tissue(L/N)were calculated in terms of different counts within the same size regions of interest (ROI) in different phases(30min,1h and 2h respectively).Some of the cases were also analysed by CT and/or MRI within one week before the operations.Results:All of the cases were submitted to surgical treatment and confirmed diagnosis of HA by pathology. For HA, scintigrahy presented a accuracy of 100%(8/8),which was higher than that of CT and MRI comparatively.For 99TcmEHIDA imaging,there were significant differences in L/N ratios among different phases(30min,1h and 2h).Conclusion:The results show that radionuclide imaging proved to be a safe,invasive and effcetive method on the diagnosis and differential diagnosis of HA,especially ,when CT and/or MRI findings are not typical.

　　【KEY WORDS】Adenoma, liver cell?Radionuclide imaging?Magnetic resonance imaging?Tomography,xray computed

　　肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma,HA)是一种少见的肝脏良性肿瘤，瘤体较大时常伴有出血、坏死，甚至发生破裂，危及病人的生命，部分可发生恶性变[1，2，3]。因此，一旦确诊必须手术治疗，但临床需与肝癌、局灶性结节增生等鉴别。本文报道了8例HA的影像学诊断结果，并对HA的各种影像学特点和诊断价值进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 1996年7月～2004年5月经手术和组织细胞学检查确诊HA 8例，男∶女=1∶7，年龄20~38岁。肿瘤直径多>5cm(7/8)，最大直径21cm。查体有腹胀、腹部钝痛和腹部肿块等临床症状和体征。全部患者术前皆行核素显像，显像前、后1周内行CT和/或MRI检查。

　　1.2 研究方法首次为99TcmSC肝实质显像，注射剂量185296MBq,注射后30min行多体位成像;隔日再行99TcmEHIDA肝胆显像，注射剂量185MBq,多体位动态观察2h。设备采用Elscint Apex409 AG型单探头SPECT仪或GE Millennium VG 双探头SPECT仪，配备低能通用准直器，能峰140keV,平面采集矩阵256×256。MoTc发生器和EHIDA冻干品药盒分别由北京中国原子能科学院同位素研究所和上海红旗制药厂提供;99TcmSC胶体由我科自行配制，药物放化纯度>95%。

　　1.3 图像判断标准若病灶部位99TcmSC胶体显像表现为放射性明显稀疏或缺损，而99TcmEHIDA显像出现核素“填充”且“滞留”，则诊断为HA(阳性)，否则为阴性。

　　1.4 病灶/正常肝组织(L/N)比值的计算 99TcmEHIDA显像分别于注射后30min、1h和2h，病灶部位勾划兴趣区(ROI)，在周围正常肝组织部位取等大ROI，据放射性计数计算L/N比值。

　　1.5 统计学处理均数采用SPLM统计程序行t检验，结果以x±s表示，率的比较行x2检验。

　　2 结果

　　2.1 CT、MRI和核素显像(NM)检查结果8例病理证实的HA患者均进行了核素显像且显像皆为阳性(8/8);其中7例接受了CT检查，CT正确诊断了4例(4/7);而6例接受MRI检查，MRI正确诊断5例(5/6)。

　　2.2 99TcmEHIDA肝胆显像不同时相L/N比值注射显像剂后30min、1h和2h的L/N比值分别为0.56±0.12、1.34±0.18和1.96±0.31，差异有统计学意义(P0.05)。

　　3 讨论

　　目前，对HA的诊断主要依据CT、MRI等影像学检查。CT诊断HA的灵敏度和特异性较差，本研究显示，CT诊断HA的正确率仅为4/7，与文献报道相似。MRI诊断肝细胞腺瘤的灵敏度和特异性分别达70%和90%以上，优于CT，但仅40%～50%和75%左右的病人出现典型的CT和MRI影像改变[1]，而CT和MRI没有典型改变的患者，常给临床术前诊断带来相当大的困难。

　　由于不同的放射性示踪剂被不同的靶细胞摄取，因而放射性核素显像不仅可以显示病变的形态学改变，还可反映体内不同细胞的功能、代谢变化。HA镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成;间质为纤维毛细血管及结缔组织;不含或少含Kuffer细胞，且缺乏完整的胆管[4]。用于肝实质显像的放射性99TcmSc胶体由肝脏Kuffer细胞摄取，因此，HA胶体显像的典型表现为病灶不摄取核素而呈放射性明显稀疏缺损影像。而用于肝胆显像的99TcmEHIDA则是由肝细胞摄取，并随胆汁引流至肝内、外胆系和肠道而显影。因而，HA肝胆显像早期，瘤细胞可摄取一定量的核素而使病灶显影，提示为良性病变[1，2]。但HA瘤细胞并非分化和功能完全正常的肝细胞，摄取核素的量和速度较正常肝细胞相对少而慢，病变部位放射性水平多低于周围正常肝组织。另一方面，由于瘤体缺乏正常的胆系结构，腺瘤细胞不能象正常的肝细胞那样将摄取的核素引流至肝内、外胆系而放射性逐渐减弱，出现病灶部位核素“滞留”的影像学特点，并导致F/N比值随时相的延迟而升高。根据上述核素显像的影像学变化的特点，可与肝血管瘤、肝局灶性结节增生、囊肿、脓肿、肝癌等其它囊、实性肝脏良、恶性疾病鉴别。文献报道应用核素显像诊断HA的灵敏度可达60%，特异性几近100%[1]。本研究结果表明，核素显像诊断正确率达100%(8/8)，但本组病例数较少，尚难下结论。总之，在某些情况下，尤其当肝细胞腺瘤CT、MRI表现不典型时，核素显像不失为一种安全、有效的诊断方法或补充手段(见典型病例)。

　　本组病例中，肝癌和肝局灶性结节增生(FNH)各1例核素显像误诊为HA。前者术后病理镜下肿瘤细胞分化较高，后者病灶内kuffer细胞较少，可能是造成假阳性的原因。1例FNH可能由于病灶较小(最大直径2)，位置较深，在平面投影像上，周围正常肝组织掩盖了病灶内核素分布的真实情况而造成假阴性结果。

　　[典型病例]女，34岁。阵发性腹胀、腹泻6年。查体右上腹饱满，肝肋下3指，脾未触及，余无阳性体证。腹部肝脏平扫及强化CT示：肝脏体积增大，右叶见一巨大不均匀强化的肿块，13.5×17.0×20.0，边缘欠清晰，动静脉期均呈不规则的低密度区，腹膜后未见肿大淋巴结。意见：肝右叶巨块型肝癌。MRI示：肝右叶巨大占位，约12×16×20，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。意见：肝右叶巨大肿瘤符合局灶性结节增生。99TcmSC显像示：肝右叶有一大范围的放射性核素分布明显稀疏缺损区，病变几乎占据整个肝右叶，缺损区内零星可见少量核素分布;其它部位肝组织和脾脏核素分布较均匀;脊柱隐约显影(见图1上左(略))。隔日行99TcmEHIDA肝胆显像：病变部位(即99TcmSC显像所示缺损区)30min即可见放射性核素“填充”，延迟显像(1h、2h)观察，肝左叶核素随胆汁引流至肝内、外胆系和肠道而陆续显影，而右叶病灶部位出现核素“滞留”―放射性无减弱，甚或增强。结合99TcmSC肝实质显像和99TcmEHIDA肝胆联合显像结果，诊断为肝右叶巨大肝腺瘤(见图1(略))。手术见肿瘤约23×20×15大小，行右半肝切除术。术后病理示：(肝右叶)肝细胞腺瘤。

　　参　考　文　献

　　[1]Paulo Herman,Vincenzo Pugliese,Marcel AC. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia:differential diagnosis and treatment [J].World JSurg,2000,24:372376.

　　[2]Gyoulfy EJ,Bredfeldt JE,Black WC. Transformation of hepatic cell adenoma to hepatocellular carcinoma due to oral contraceptive use[J].Ann Intern Med,1989,110:489.

　　[3]Herman P,Machado MAC,Volpe P. Liver cell adenoma and hepatocelluar carcinoma[J].Rev Hosp Clin Fac Med Unir Sai Paulo,1994,49:31.

　　[4]武忠弼，杨光华主编.中华外科病理学(上卷).北京：人民卫生出版社，2001.808836.

　　刘岱，等.核素显像诊断肝细胞腺瘤的价值探讨

　　山东大学齐鲁医院　1核医学科 2磁共振室3CT室(山东济南 250012)